蔣新宇 林其聲 黎犇犇

（福建省三明市第二醫(yī)院普外科（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院），福建 三明 366000）

用亞甲藍(lán)判定乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用

蔣新宇 林其聲 黎犇犇

（福建省三明市第二醫(yī)院普外科（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院），福建 三明 366000）

目的 以亞甲藍(lán)為示蹤劑探測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)( sentinel lymph node，SLN)，評(píng)價(jià)前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。方法 研究對(duì)象為自 2011年6月份起我院普外科收治的100例cTis～3N0～2M0的乳腺癌患者。使用亞甲藍(lán)為示蹤劑，進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，之后行腋窩清掃。結(jié)果 91例患者中成功地發(fā)現(xiàn)了SLN，SLN的數(shù)量為201個(gè)，平均每例2.20個(gè)。SLNB的靈敏度91.00%(91/100)，準(zhǔn)確率96.70%(88/91)，假陰性率5.66% (3/53)，陽性預(yù)測(cè)值為100%。結(jié)論 使用亞甲藍(lán)作為示蹤劑能準(zhǔn)確找到前哨淋巴結(jié)，并能較好的預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

前哨淋巴結(jié)；乳腺癌；亞甲藍(lán)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)由于其對(duì)腋窩淋巴結(jié)(axilary lymph node，ALN)是否有轉(zhuǎn)移能作出準(zhǔn)確判斷，可使ALN無轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者放棄繼續(xù)進(jìn)行不必要的ALN清掃，從而避免部分患者術(shù)后出現(xiàn)的上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用前景較廣闊[1]。

目前主要有三種方法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)：染料法、核素法以及二者結(jié)合應(yīng)用[2,3]。核素法因?yàn)橘M(fèi)用及設(shè)備等原因較難在基層醫(yī)院開展；而染料法相對(duì)費(fèi)用低、原料易采購、使用方便等優(yōu)點(diǎn)較易被接受。

我院2011年6月至2013年1月單獨(dú)使用亞甲藍(lán)作為示蹤劑對(duì)100例乳腺癌患者行 SLNB，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本院2011年6月1日至2013年1月1日收治的乳腺癌患者100例，均為女性，年齡22～78歲，中位年齡45歲。腫瘤位于外上象限者52例，外下象限者10例，內(nèi)上象限者8例，內(nèi)下象限者12例，乳頭乳暈區(qū)18例。臨床分期(參照2011年國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC修改并建議的TNM分期法 )為cTis～3N0～2M0，其中Tis 2例，T1 42例，T2 52例，T3 4例。術(shù)前可觸及腫大腋窩淋巴結(jié)者28例，未觸及腫大淋巴結(jié)者72例。所有病例既往無腋窩手術(shù)史及輔助化療或放療。100例患者均進(jìn)行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2 SLNB方法

于患側(cè)乳房外上乳暈皮下一點(diǎn)注射1%亞甲藍(lán)約2 mL；如已行術(shù)前活檢，則染料注射于活檢術(shù)后殘腔壁周圍、四周表面的皮下組織。注射染料后輕壓局部約5 min，以利于亞甲藍(lán)的擴(kuò)散。常規(guī)消毒鋪巾后，在腋窩毛發(fā)區(qū)下方處行一弧形切口，長(zhǎng)3～5 cm，包含于全乳切除或腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切口內(nèi)。前哨淋巴結(jié)的定義：藍(lán)染淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴管直接指向的淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)的任何臨床可疑淋巴結(jié)。未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)及淋巴管者定義為活檢失敗。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

SLN有轉(zhuǎn)移者為陽性，無轉(zhuǎn)移者為陰性?？焖倮鋬龊统Ｒ?guī)病理均陽性的為真陽性；快速冷凍和常規(guī)病理均陰性的為真陰性；快速冷凍陰性而常規(guī)病理陽性為假陰性；快速冷凍陽性而常規(guī)病理陰性的為假陽性。檢出率為SLN成功染色患者與總患者的百分率(SLN成功染色患者/總患者)。準(zhǔn)確率為SLN與非SLN病理結(jié)果的符合率(真陽性患者+真陰性患者/SLN成功染色患者)。假陰性率為假陰性例數(shù)占所有SLN陽性患者的百分率(假陰性患者/腋窩淋巴結(jié)陽性患者)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

準(zhǔn)確性是前哨淋巴結(jié)和非前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果的符合率，假陰性率為非前哨淋巴結(jié)陽性的患者經(jīng)SLNB的病理結(jié)果陰性的百分率。四格表精確檢驗(yàn)和列表卡方檢驗(yàn)法進(jìn)行率的比較。

2 結(jié) 果

2.1 SLN的檢出

100例病例成功檢出SLN染色患者91例，檢出率91.0%。共檢出SLN 201枚，每例1～4枚，平均2.20枚。其中1枚者12例，2枚者53例，3枚者21例，4枚者5例。SLNB的靈敏度91.00% (91/100)，準(zhǔn)確率96.70%(88/91)，假陰性率5.66% (3/53)，陽性預(yù)測(cè)值為100%。SLNB與ALN轉(zhuǎn)移檢測(cè)結(jié)果基本相一致，準(zhǔn)確率較高。行SLN檢查和ALN檢查方法效果的比較，見表1，兩組比較，χ2=0.201，χ2＜χ20.05(1)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SLN檢查和ALN檢查效果一樣。

2.2 SLNB操作所見及并發(fā)癥

術(shù)中見藍(lán)染淋巴管呈網(wǎng)狀，所有藍(lán)染淋巴結(jié)均為部分或全部著色。SLNB后24 h內(nèi)肉眼可見尿液呈藍(lán)色，24 h后轉(zhuǎn)為正常。12例行SLNB時(shí)亞甲藍(lán)注射部位附近皮瓣被染料染色，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)為正常，無皮瓣壞死。所有患者未發(fā)現(xiàn)和MB相關(guān)的過敏反應(yīng)和血壓改變等不良反應(yīng)。

表1 SLN與ALN檢出結(jié)果(n)

3 討 論

SLNB這項(xiàng)技術(shù)目前在三甲等大醫(yī)院已得到廣泛應(yīng)用的臨床應(yīng)用，但是在縣市級(jí)醫(yī)院仍未廣泛開展，其關(guān)鍵原因在于基層外科醫(yī)師是否熟練掌握手術(shù)技巧及病理科診斷的精確性報(bào)道不一，爭(zhēng)論較大。

SLNB的學(xué)習(xí)曲線是指外科醫(yī)師從熟悉到熟練掌握SLNB技術(shù)的過程。Giuliano等認(rèn)為，要掌握乳腺癌SLNB技術(shù)者至少需要25～30例的訓(xùn)練。Giuliano使用染料法，其成功率從最初的65%上升至后來的93%。本研究中的前50例SLN的檢出率為86.00%，后50例檢出率達(dá)96.00%，同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，其差異具有顯著性(P＜0.05)。

王水等[4]進(jìn)行前哨淋巴通道(sentinel lymphatic channels，SLCs)研究，發(fā)現(xiàn)外上象限腫瘤切除活檢時(shí)容易切斷SLCs，使染料無法到達(dá)SLN，從而降低SLN的檢出率。本研究中外上象限活檢者5例，其中3例未找到SLNB，故建議對(duì)于腫物位于外上象限，特別是靠近腋窩部位的，術(shù)前行空心針穿刺活檢較好，以免切斷SLCs。

據(jù)報(bào)道染料法SLNB檢出率為85%～95%，準(zhǔn)確率為71%～98%，假陰性率為0～29%。本組對(duì)100例患者單純應(yīng)用亞甲藍(lán)溶液示蹤，SLN的檢出率為91.00%，SLNB的靈敏度91.00% (91/100)，準(zhǔn)確率96.70%(88/91)，假陰性率5.66%(3/53)，陽性預(yù)測(cè)值為100%。與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

盡管早期有報(bào)道藍(lán)染法行SLNB效果不如核素法和聯(lián)合法，但隨著經(jīng)驗(yàn)的增多和技術(shù)的改進(jìn)，其檢出率已接近核素法，該法簡(jiǎn)單實(shí)用，直觀且費(fèi)用低，無需特殊設(shè)備，又無放射性污染元素，便于在基層臨床開展，使腋窩淋巴結(jié)陰性的患者避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

[1] Veronesi U,Paganelli G,Viale G,et al.A randomized comparison of sentinel node biopsy withroutine axillary dissection in breast cancer[J].N Eng J Med,2003,349(6):546-553.

[2] Wada N,Imoto S,Yamauchi C,et al.Correlation between concordance of tracers,order of harvest,and presence of metastases in sentinel lymph nodes with breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2005, 12(3):1-7.

[3] Kei A,Takako K,Tetsuya O,et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer patients using fluorescence navigation with indoc-yanine green[J].World J Surg Oncol,2011,9(8):157.

[4] 王水,劉曉安,趙佳,等.染料法乳腺癌前哨淋巴通道的研究[J].中華外科雜志,2006,44(11):748-750.

Determined with Methylene Blue Sentinel Lymph Node Metastasis of Breast Cancer Clinical Applications

JIANG Xin-yu, LIN Qi-sheng, LI Ben-ben
(The Second Hospital of Sanming(The Fifth Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine), Sanming 366000, China)

Objective To evaluate the performance and feasibility of sentinel lymph node (SLN) in breast cancer using methylene blue as a tracer. Methods In our Hospital, from June 2011 100 patients with cTis～3N0～2M0 underwent SLNB, which is followed by standard axillary dissection. Methylene blue was used to detect the SLN during surgery. Results The sentinel node is successfully identified in 91% (91/100) of the patients. The number of sentinel nodes was 201, average 2.20, the sensitivity in the study was 91.00% (91/100), accuracy was 96.70% (88/91), false negative rate 5.66% (3/53), positive predictive value of 100%. Conclusions This method using methylene blue as a tracer can accurately find the sentinel lymph node, and can predict axillary lymph node metastasis.

Sentinel lymph node biopsy(SLNB); Breast cancer; Methylene blue

R737.9

B

1671-8194（2014）20-0065-02