牛云峰 王 歡 許金松

（安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院骨科，河南 安陽(yáng) 455000）

持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療小面積皮膚缺損伴鋼板外露

牛云峰 王 歡 許金松

（安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院骨科，河南 安陽(yáng) 455000）

目的 研究持續(xù)封閉負(fù)壓引流用于小面積的皮膚缺損并鋼板外露的可行性。方法 選擇2009年至2012年間小面積皮膚缺損伴鋼板外露面積患者4例，男3例，女1例，年齡24～54歲，平均37歲，皮膚缺損面積分別為9、9、12、16 cm2，其中脛腓骨遠(yuǎn)端骨折3例，脛腓骨近端骨折1例。除外嚴(yán)重感染和骨髓炎及血供障礙者，接受清創(chuàng)手術(shù)后，進(jìn)行持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療，每周更換一次，直至新鮮肉芽覆蓋鋼板及創(chuàng)面。結(jié)果 經(jīng)平均3周（分別為2、2、3、5周）治療，所有患者創(chuàng)面及鋼板均被新鮮肉芽填充，沒(méi)有感染患者。結(jié)論 持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療可用于小面積皮膚缺損并鋼板外露患者，具有治療簡(jiǎn)單，避免多次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

持續(xù)封閉負(fù)壓引流；皮膚缺損；鋼板外露；修復(fù)

持續(xù)封閉負(fù)壓引流(continuous negative pressure closed drainage或稱vacuum sealing drainage，簡(jiǎn)稱VSD)最早用于創(chuàng)面的覆蓋和修復(fù)，減少創(chuàng)面感染和交叉感染的概率，后逐漸被用于皮膚缺損的植皮準(zhǔn)備，以及與植皮或皮瓣聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行軟組織呢缺損的修復(fù)。作者在臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)其對(duì)肉芽和表皮生長(zhǎng)的促進(jìn)作用明顯，甚至可以使肉芽生長(zhǎng)于外露的骨皮質(zhì)上，因此嘗試單獨(dú)將其應(yīng)用于小面積的皮膚缺損并鋼板外露，以期覆蓋創(chuàng)面，簡(jiǎn)化治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年至2012年，選擇小面積皮膚缺損伴鋼板外露患者4例，男3例，女1例，年齡24～54歲，平均37歲。皮膚缺損面積分別為9、9、12、16 cm2，其中脛腓骨遠(yuǎn)端骨折3例，脛腓骨近端骨折1例。4例患者均因骨折手術(shù)后切口周圍皮緣張力高或縫線過(guò)緊引發(fā)局部皮膚壞死后造成的皮膚及皮下軟組織缺損。初始手術(shù)本院2例，外院術(shù)后轉(zhuǎn)入我院2例。所有患者要求創(chuàng)面面積＜20 cm2，距離初始內(nèi)固定手術(shù)不超過(guò)3周，無(wú)嚴(yán)重的感染和（或）骨髓炎征象，除外下肢靜脈曲張，糖尿病下肢血管病變等影響創(chuàng)面血供的病變。

圖1 患者女性，45歲，脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后2周拆線前所見(jiàn)。該患者原計(jì)劃MIPPO手術(shù)，術(shù)中改切開(kāi)。術(shù)后1周傷口裂開(kāi)，鋼板外露。創(chuàng)面約9 cm2，有少量滲出，創(chuàng)緣紅腫，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

圖2 常規(guī)換藥2周后，分泌物仍控制不佳，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，清創(chuàng)覆蓋VSD前

圖3 VSD一周后，創(chuàng)面清潔，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，僅剩余創(chuàng)面后緣線性區(qū)域未被肉芽填充

圖4 VSD兩周后，創(chuàng)面完全被新生肉芽覆蓋，開(kāi)始常規(guī)換藥

1.2 治療方法

首次治療采用硬膜外麻醉，消毒前取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，碘伏消毒后，鋪巾，將周圍炎性水腫皮緣切除，暴露出正常無(wú)炎性反應(yīng)的皮膚，鋼板，螺釘表面用紗布蘸碘伏擦洗干凈，大量鹽水沖洗，雙氧水沖洗，再次鹽水沖洗干凈，按皮膚缺損形態(tài)修剪海綿，覆蓋于鋼板及創(chuàng)面上。因皮膚缺損有限，另外為降低縫線牽拉對(duì)皮緣血液循環(huán)的破壞，所有患者都未將海綿組織與皮膚縫合固定，僅將帶側(cè)孔的引流管插入海綿里，最后將無(wú)菌外科貼膜貼好，利用貼膜的黏附性固定?；夭》拷映掷m(xù)負(fù)壓引流裝置。除非引流管堵塞需及時(shí)更換外，常規(guī)術(shù)后每周更換一次封閉負(fù)壓引流裝置。每次更換敷料時(shí)同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。因?yàn)樵俅胃鼡Q無(wú)需清創(chuàng)，無(wú)需麻醉，因此其后的換藥都可以在病房或換藥室完成。除1例患者術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)者給予相應(yīng)敏感抗生素外，其余3例均未使用抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組患者分別經(jīng)2、2、3、5周治療后，皮膚缺損鋼板外露處均被新生肉芽完全覆蓋，平均更換次數(shù)為3次。1例患者使用VSD前分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，此后每次均為陰性，其余3例治療前及每次更換時(shí)送培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。2例肉芽創(chuàng)面均在1～2周凡士林常規(guī)換藥后覆蓋薄層皮膚，2例行游離薄層皮片植皮手術(shù)，治愈出院。見(jiàn)圖1～圖4。

3 討 論

3.1 脛腓骨骨折術(shù)后鋼板外露是骨折內(nèi)固定術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。脛骨干內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，沒(méi)有肌肉等軟組織，骨折斷端常常造成開(kāi)放損傷。即使閉合骨折，也常合并皮膚及皮下的潛在損傷，比如皮膚潛行剝脫等軟組織條件不佳的情況，當(dāng)手術(shù)刺激時(shí)，更進(jìn)一步引起皮膚腫脹，甚至壞死。因?yàn)闆](méi)有肌肉層的保護(hù)，一旦皮膚壞死導(dǎo)致鋼板外露。形成鋼板外露后，因?yàn)殇摪迳蠜](méi)有組織覆蓋，極易造成創(chuàng)面的感染，在治療不及時(shí)或措施不得力的情況下，形成骨髓炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。既往的此類病例往往需要反復(fù)長(zhǎng)期換藥處理，直至周圍軟組織情況允許，感染控制后方可行各種皮瓣手術(shù)覆蓋。各種設(shè)計(jì)的皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，都會(huì)面臨皮瓣缺血，壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以有效控制或預(yù)防感染。VSD可以完整封閉創(chuàng)面，避免創(chuàng)面與周圍環(huán)境接觸，減少了外源感染的可能；較高的負(fù)壓吸引，不僅可以將創(chuàng)面滲出及時(shí)吸出，而且不受體位限制，可以將創(chuàng)面滲出完整去引流，去除了細(xì)菌等微生物的定植的條件，因此顯著降低了開(kāi)放傷口的感染率，在開(kāi)放性損傷和清創(chuàng)中被大量使用[1-3]。

3.3 持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以有效減少創(chuàng)面面積。當(dāng)覆蓋半透膜負(fù)壓吸引開(kāi)始后，因?yàn)閯?chuàng)面中央部位相對(duì)周圍健康組織呈負(fù)壓狀態(tài)，對(duì)周緣皮膚及軟組織形成一致的向中心的拉力，可以起到聚攏創(chuàng)緣皮膚，縮小創(chuàng)面面積的作用，臨床使用效果十分明顯。此外，因?yàn)閯?chuàng)面中心負(fù)壓相對(duì)周圍健康組織壓差一致，創(chuàng)面周圍皮緣受力均勻，不會(huì)發(fā)生利用縫線牽張皮緣造成的皮緣血液循環(huán)障礙及腫脹，炎癥壞死等反應(yīng)。在新生肉芽從創(chuàng)面外緣向心性生長(zhǎng)時(shí)，減少了初始直徑，縮短了愈合時(shí)間。

3.4 持續(xù)負(fù)壓封閉引流增加了創(chuàng)面血供。創(chuàng)面局部血運(yùn)障礙或缺血是阻礙創(chuàng)面愈合的主要原因之一，因?yàn)閯?chuàng)面修復(fù)過(guò)程中必需的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)只有通過(guò)血流才能運(yùn)輸?shù)絼?chuàng)面，而局部產(chǎn)生的大部分毒性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物等也主要經(jīng)血流輸送出創(chuàng)面。而VSD能明顯提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，從而增加創(chuàng)面血供，改善血循環(huán)。許龍順等發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓可以顯著增加新鮮及肉芽創(chuàng)面的血流[4]。李靖等研究證明：VSD能顯著提高創(chuàng)緣毛細(xì)血管數(shù)目，引起創(chuàng)面毛細(xì)血管管徑增大血流加快，促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并刺激毛細(xì)血管出芽和內(nèi)皮細(xì)胞增生[5]。

3.5 持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以減輕局部水腫。鋼板外露的創(chuàng)面往往伴有炎癥浸潤(rùn)、組織腫脹。組織水腫可造成肉芽微血管受壓，阻礙創(chuàng)面修復(fù)。持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以利用負(fù)壓將組織中的水分從肉芽中吸出，減輕水腫，利于創(chuàng)面修復(fù)。呂小星通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這點(diǎn)[6]。

3.6 本組患者使用VSD存在治療過(guò)程較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。在經(jīng)過(guò)1周的VSD治療后，本組患者的創(chuàng)面都達(dá)到了可以進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移的條件，在2～5周時(shí)，本組患者都可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的游離皮片移植。但有兩例患者未行植皮手術(shù)。本方法延長(zhǎng)了治療周期，從遠(yuǎn)期看是不合適的，但是在目前的醫(yī)療環(huán)境下，避免更多的手術(shù)次數(shù)，對(duì)醫(yī)患雙方可能都是更好的選擇。

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 87.

[2] 張建,吳克儉,王剛,等.持續(xù)負(fù)壓封閉吸引在晚期大面積皮膚撕脫傷合并感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(10): 1170-1172.

[3] 黎曉華,王惠東,張長(zhǎng)青,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(6): 722-725.

[4] 許龍順,陳紹宗,喬騁,等.負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面血流量的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào),2000,21(8):976-978.

[5] 李靖,陳紹宗,李學(xué)擁,等.封閉負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)面微循環(huán)超微結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2006,17(1):75-77.

[6] 呂小星,陳紹宗,李學(xué)擁.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(8):1244-1245.

Continuous Negative Pressure Closed Drainage to Skin Defects with Interfixation Plate Exposure

NIU Yun-feng, WANG Huan, XU Jin-song
(Department of Orthpaedics, Anyang Distract Hospital, Anyang 455000, China)

Objective To study the feasibility of continuous negative pressure closed drainage for skin defect with interfixation plate exposure Methods From 2009-2012, there were 4 cases who has small area skin defect with interfixation plate exposure, 3 men and 1 woman, from 24 to 54 years old, average 37 years old.3 with distal tibie fracture and 1 with proximal tibie fracture. The skin defect area from 9 to 16 cm2(respectively9, 9, 12 and 16 cm2). They all received continuous negative pressure closed drainage after debridement. The material of negative pressure drainage were changed every week until the skin defect area and the plate has covered by granulation tissue Results After average 3 weeks(from 2 to 5 weeks), the skin defect area and the plate has covered by regeneration granulation tissue in all patient. No infection occur. Conclusion The continuous negative pressure closed drainages can be used to treatment the small area skin defect with interfixation plate exposure. It can simplifiy the treatment and reduce the times of operation.

Vacuum sealing drainage; Skin defect; Repair; Interfixation plate exposure

R683

B

1671-8194（2014）20-0054-02