宋偉

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖南長沙 410002）

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣配合中醫(yī)治療分析

宋偉

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖南長沙 410002）

目的：探討跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療后皮緣壞死的原因，以提高臨床手術(shù)的治療效果，減少并發(fā)癥。方法：回顧性分析本院2005年5月～2009年1月收治入院的16例跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的患者資料及隨訪情況，對于并發(fā)皮緣壞死的5例患者資料進行分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗。結(jié)果：本組皮緣壞死的5例患者后期采用局部換藥、皮瓣轉(zhuǎn)移、紅外線照射、中藥外敷內(nèi)服治療，最終傷口均愈合。結(jié)論：跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)皮緣壞死主要與解剖因素、傷情及手術(shù)時機、手術(shù)技巧等有關(guān)。

跟骨骨折；內(nèi)固定；皮緣壞死

跟骨骨折多發(fā)生于遭受巨大暴力作用時距骨受壓累及跟骨，使跟骨骨折，并導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)變形。跟骨骨折的治療方案，目前是按照受損程度，予以保守治療（石膏硼帶固定）或開放式手術(shù)治療，近年來采用手術(shù)內(nèi)固定治療已逐漸成為共識，但術(shù)后的并發(fā)癥較多，如骨壞死、傷口愈合不佳、感染、神經(jīng)及肌腱損傷，且并不少見[1]。筆者對2005年5月～2009年10月收治入院的跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療后皮緣壞死的5例患者進行治療分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年5月～2009年10月收入院5例跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死患者，其中，男4例，女1例。年齡最小23歲，最大47歲，平均32.4歲，致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷2例，合并腰椎骨折1例。所有患者手術(shù)后均給予隨訪，最短13個月，最長3年，平均2.2年。按照sanders CT分類[3]，Ⅱ型2足，Ⅲ型2足，Ⅳ型1足。手術(shù)距受傷時間為 1～8 d。

1.2 跟骨骨折手術(shù)治療方法

采取全麻或硬膜外麻醉，切口從跟骨結(jié)節(jié)外下方近乎橫行向前達骰狀骨外側(cè)緣，切開皮緣刀口兩側(cè)以絲線穿幾針外翻固定刀口緣，打開腓骨肌腱鞘，或者鞘外以電刀剝離，向足底拉開，或者向足背拉開，主要是根據(jù)骨折位置、方式來決定，緊貼骨面電刀剝離，暴露骨折，使用AO薄T形鋼板在外側(cè)內(nèi)固定。術(shù)后1例行石膏外固定，其余均未采用外固定。

1.3 帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)方法

16 例跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的病例進行隨訪，其中并發(fā)皮緣壞死的5例患者。逆行皮瓣先切開近踝側(cè)皮瓣的皮膚達深筋膜。近端掀起皮瓣，保留小隱靜脈、腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣蒂部皮膚，在淺筋膜的表面向兩側(cè)銳性分離，保留3 cm寬的淺、深筋膜形成蒂部，逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點不低于外踝上5 cm（兒童不低于4 cm）；確定血管蒂長度，皮瓣蒂長應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)軸點至創(chuàng)面的實際距離1～2 cm，使蒂部轉(zhuǎn)移后無張力。皮瓣比實際創(chuàng)面大10%～20%。皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm寬的皮橋。然后游離旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)間的皮下隧道，或者切開旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)間軸線上的皮膚，剝離皮下隧道。將皮瓣通過皮下隧道或開放式隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。皮瓣供區(qū)采用游離植皮修復(fù)或皮下游離后拉攏縫合。

1.4 中醫(yī)治療

癥候表現(xiàn)為小腿脛前有硬化斑塊，黃褐色或暗紅色，可伴口干多飲，肢麻乏力，小便頻繁等，舌質(zhì)暗紅苔白，脈沉。中醫(yī)認為“氣血瘀滯”治療應(yīng)采用活血化瘀、兼益氣陰的方法。擬方：桂枝茯苓丸加減，桂枝10 g，茯苓10 g，丹參30 g，當歸10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，雞血藤 15 g，桃仁 10 g，黃精 10 g，玄參15 g，莪術(shù)10 g。水煎服，2次/d，15 d為1個療程。硬斑處外敷香桂活血膏或紫色消腫膏，潰破處外敷生肌玉紅膏，每日換藥1次。薄敷藥膏后，再以TDP(神燈)照射患處。1次照15 min，1日1次。

2 結(jié)果

本組16例跟骨骨折進行手術(shù)內(nèi)固定治療，其中，5例患者發(fā)生手術(shù)切口皮緣壞死，壞死率為31.25%。其中壞死部位均為L形拐角的近端頂點處。后期通過局部換藥、皮瓣轉(zhuǎn)移、紅外線照射和中藥外敷內(nèi)服治療，最終傷口均愈合，本組5例皮瓣全部成活，經(jīng)13～25個月隨訪，皮瓣柔軟，可塑性好，色澤與受區(qū)接近，感覺均有不同程度恢復(fù)。缺點是皮瓣略顯臃腫?；颊哔Y料及治療情況見表1。

表1 本組5例患者的臨床資料及治療情況

3 討論

跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療后皮緣壞死多是由于血流量下降和跟骨外側(cè)動脈的灌注下降導(dǎo)致缺血性壞死或是因有限的手術(shù)入路導(dǎo)致皮膚牽引過度，術(shù)后皮緣壞死率高，相關(guān)報道主張擴大外側(cè)入路、縮短手術(shù)時間來保障血液供應(yīng)，達到減少壞死的目的[2]。本組16例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死，筆者采用帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣配合中醫(yī)治療，效果顯著，5例患者皮瓣全部成活。

祖國醫(yī)學(xué)對骨疽早有認識，《靈樞-痛疽》篇就指出：“寒邪容于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反故痛腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮……”[3]1139-1140。相關(guān)記載并不詳細，近代有人認為屬“髖骨痹”或?qū)佟肮俏薄Ｒ灿腥藢⑵錃w屬于《靈樞·刺節(jié)真邪》中的“骨蝕”與《素問·疹論》中的“骨萎”。其病因主要為腎氣虧虛、氣滯血疲、痰濕內(nèi)阻、外邪侵襲等幾個方面。中醫(yī)基礎(chǔ)是血瘀氣滯與痰濕內(nèi)阻。后期才會因為久病而出現(xiàn)肝腎不足與氣血虧虛。治療以補虛、活血化瘀、補腎為主。方中桂枝具有擴張血管、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、使血液流向體表、加強發(fā)汗的作用。茯苓使健康人紅細胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)水平上升[3]1143-1144，2，3-DPG 對血紅蛋白(Hb)的氧親合力有著重要的影響，其含量增加，可使氧離曲線右移，有利于組織對氧的攝取[4]。丹參能夠促進組織的修復(fù)與再生，纖維母細胞分化、膠原纖維形成較明顯；肉芽形成比較成熟。局部淤血減輕、血液循環(huán)改善，愈合時間縮短。當歸具有鎮(zhèn)痛、抗感染作用，相關(guān)文獻表明當歸能顯著降低炎性組織中PGE2的含量。對棉球肉芽組織增生有明顯的抑制作用。對3種致炎劑的大鼠足墊腫脹均有明顯的抑制作用。在本方中有利于皮緣血運，促進愈合。

通過臨床觀察，筆者認為防止皮膚壞死應(yīng)該注意以下幾點：①手術(shù)時機應(yīng)該早，在局部過于水腫前進行手術(shù)；切口要盡量靠跟側(cè)，使內(nèi)固定物不直接位于切口下；切開要一次完成，一次到達跟骨面，不要逐層切開；傷后3～5 d，待局部腫脹消退后再行手術(shù)。②切口成弧形，切開皮緣應(yīng)該垂直，忌斜形，盡量不使用拉鉤，尤其是過久的牽拉皮緣。切口應(yīng)盡量避開足背與足底皮膚交界區(qū)。③骨面剝離，減少破壞骨外組織與皮膚的聯(lián)系血運，術(shù)中盡量恢復(fù)跟骨寬度。④縫合時使用小邊距褥式縫合法，既可以整齊對合皮緣，又可以減少皮緣張力。⑤術(shù)后患肢抬高，早期使用山莨菪堿，以及脫水消腫藥物。用外側(cè)擴大切口，文獻報道皮膚壞死發(fā)生率最低。筆者術(shù)中不用電刀、密縫切口、皮片引流、切口加壓包扎，術(shù)后靜滴B-七葉皂甙鈉、口服腸溶阿斯匹林等后，出現(xiàn)壞死很少?？傊?，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，皮膚耐磨，恢復(fù)快，外用藥起到活血化瘀、促進愈合的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果甚佳。

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[2]Parmar HV,Triffitt PD,Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operativelyorconservatively：aprospectivestudy[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932-937.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001.

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