張彩玲，陳偉元

（梅州市人民醫(yī)院麻醉三科，廣東 梅州 514000）

·論著·

不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻在高齡患者手術(shù)中的應(yīng)用

張彩玲，陳偉元

（梅州市人民醫(yī)院麻醉三科，廣東 梅州 514000）

目的探討不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻用于高齡患者手術(shù)的有效性和安全性。方法選擇150例85歲及以上擇期行會(huì)陰部及下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分為三組：A組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+1.5 μg舒芬太尼；B組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+2.5 μg舒芬太尼；C組50例給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+3.5 μg舒芬太尼。比較三組患者的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況、血流動(dòng)力學(xué)變化以及腰麻后的副反應(yīng)。結(jié)果在血流動(dòng)力學(xué)方面，三組麻醉后的MAP值、HR值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯療效方面，B、C組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在腰麻后副反應(yīng)中，除C組的尿潴留發(fā)生率顯著高于A、B組(P<0.05)，其余副作用的發(fā)生率未見明顯增加(P>0.05)。結(jié)論小劑量的舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻可安全有效應(yīng)用于高齡患者手術(shù)，其中以7.5 mg 0.5%羅哌卡因復(fù)合2.5 μg舒芬太尼麻醉效果最佳，不良反應(yīng)少。

舒芬太尼；羅哌卡因；腰麻；高齡患者

高齡患者隨著年齡的增加，身體機(jī)能的衰退，且常合并多種心腦血管疾病，其麻醉和手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。羅哌卡因是一種單一對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)的長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)[1]。據(jù)研究指出，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與羅哌卡因的濃度有關(guān)，0.2%羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯較好，但無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，而0.5%羅哌卡因則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[2]。但羅哌卡因作用時(shí)間短，難以應(yīng)用于長時(shí)間的手術(shù)麻醉中。但據(jù)另一研究顯示，小劑量的阿片受體激動(dòng)劑與羅哌卡因伍用可提高麻醉的感覺阻滯效果，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑中的一種，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的4～5倍[3]。因此，本研究著重觀察0.5%羅哌卡因+小劑量的舒芬太尼對(duì)高齡患者手術(shù)的有效性和安全性，旨在為臨床應(yīng)用時(shí)提供合理的參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年10月至2013年9月150例85歲以上擇期行會(huì)陰部及下肢手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。150例患者隨機(jī)分為三組：A組50例，其中男性37例，女性13例，年齡85～92歲，平均(87.23±3.25)歲，身高154～181 cm，平均(166.50±13.45)cm，體重45～82 kg，平均(55.45±12.65)kg；B組50例，其中男性35例，女性15例，年齡85～91歲，平均(87.68±4.01)歲，身高154～181 cm，平均(164.80±11.25)cm，體重44～80 kg，平均(53.61±12.95)kg；C組50例，其中男性36例，女性14例，年齡85～93歲，平均(88.25±3.84)歲，身高154～181 cm，平均(167.38±13.40)cm，體重45～79 kg，平均(52.28±11.36)kg。三組在年齡、性別構(gòu)成、體重等基本資料比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前10 min注射0.3 mg東莨菪堿，入室后建立靜脈通路，麻醉前補(bǔ)充10 ml/kg體液，并監(jiān)測(cè)患者的血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)等。放置鼻導(dǎo)管進(jìn)行3 L/min的低流量持續(xù)供養(yǎng)。側(cè)臥位行L3～4腰硬聯(lián)合麻醉穿刺。穿刺成功后，A組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+1.5 μg舒芬太尼；B組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+2.5 μg舒芬太尼；C組給予7.5 mg 0.5%羅哌卡因+3.5 μg舒芬太尼。所有患者用藥均加用10%的葡萄糖溶液至2 ml，30 s內(nèi)注藥完畢?；颊咦⑺幒笕テ脚P位，采用針刺法檢測(cè)麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄用藥前與用藥后20 min內(nèi)的MAP和HR值；②記錄針刺法所測(cè)定的痛覺變化平面、痛覺阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛向頭和向尾延伸時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)痛覺阻滯的持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間；③改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)[4]：0級(jí)，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，1級(jí)，不能抬腿，2級(jí)，膝部不能彎曲，3級(jí)，踝關(guān)節(jié)不能彎曲；④記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯開始時(shí)間(即患者給藥后下肢開始麻木的時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組計(jì)量資料之間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表示，其組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化麻醉前三組MAP、HR值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。麻醉后三組MAP值分別由原來的(95.25± 7.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(96.15±8.00)mmHg和(94.50±7.55)mmHg降至(82.36±6.10)mmHg、(85.14±7.75)mmHg和(85.75±7.12)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但三組麻醉后的MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而三組麻醉前后的HR值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化(±s)

表1 三組患者麻醉前后MAP和HR變化(±s)

注：與麻醉前比較，tA=5.012，tB=4.756，tC=3.523，aP<0.05。

2.2 三組患者麻醉后感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的情況比較三組患者在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、麻醉平面向尾延伸時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及Bromage分級(jí)比較中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在麻醉平面向頭延伸時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間方面，B、C組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 三組患者腰麻后副反應(yīng)比較麻醉后，三組患者與麻醉前相比未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩和呼吸抑制的現(xiàn)象，而三組患者共出現(xiàn)3例皮膚瘙癢，三組各1例，頭痛嘔吐共11例，A組3例，B組4例，C組4例，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組出現(xiàn)6例尿潴留，發(fā)生率為12.00%，明顯高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 三組患者麻醉后感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的情況比較(±s)

表2 三組患者麻醉后感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的情況比較(±s)

注：與A組比較，tAB=6.651，9.942，13.152，7.842，tAC=6.941，10.125，14.248，9.124，aP＜0.05。

表3 三組患者腰麻后副反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

腰麻手術(shù)具有操作簡單、療效良好、肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn)，被普遍用于臨床高齡患者的的下腹部、會(huì)陰部以及下肢部位手術(shù)中。羅哌卡因具有抑制心臟興奮及傳導(dǎo)的作用，但弱于布比卡因和利多卡因，相對(duì)的毒性較它們低[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善以及穿刺器的不斷革新，羅哌卡因越來越頻繁應(yīng)用于腰麻手術(shù)。但羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的作用較弱，低濃度時(shí)尤為明顯[6]。有研究指出，低劑量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能提高腰麻手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，從而達(dá)到讓患者縮短恢復(fù)時(shí)間、更早下床活動(dòng)的目的，同時(shí)提高了麻醉的效果[7]。因此，本研究中采用7.5 mg的0.5%羅哌卡因復(fù)合不同劑量的舒芬太尼應(yīng)用于高齡患者的腰麻手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯療效方面，B、C組明顯優(yōu)于A組，但B、C組比較差異不明顯，這可能與阿片受體舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)用不僅增強(qiáng)了感覺神經(jīng)的阻滯作用，還增加交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用有關(guān)[8]。此外，舒芬太尼聯(lián)用羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯作用與其劑量有關(guān)。據(jù)蔡海琴等[9]的研究報(bào)道，2.5～5 μg的舒芬太尼伍用低劑量的羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果最為滿意。

本研究還發(fā)現(xiàn)三組高齡患者給藥后的MAP值分別由原來的(95.25±7.86)mmHg、(96.15±8.00)mmHg和(94.50±7.55)mmHg降至(82.36±6.10)mmHg、(85.14±7.75)mmHg和(85.75±7.12)mmHg，但三組麻醉后的MAP比較差異并不明顯，而三組給藥前后的HR值比較變化甚微。其原因可能為：一方面是羅哌卡因?qū)桓猩窠?jīng)的阻滯平面較大，血管容量擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，致使肌肉中的血泵作用被削弱，從而導(dǎo)致回心血流量明顯減少，以致血壓降低[10]；另一方面，由于舒芬太尼的加入使鎮(zhèn)痛效果更為顯著，患者的精神壓力得以緩解，可使血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，減少低血壓和心動(dòng)過緩的例數(shù)[11]。而在副反應(yīng)方面，三組患者均未出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩的現(xiàn)象，這可能與羅哌卡因在高齡患者麻醉中起效慢、麻醉平面低以及機(jī)體存在代償時(shí)間有關(guān)[12]。除此之外，小劑量的舒芬太尼并不足以引起低血壓、心動(dòng)過緩的現(xiàn)象發(fā)生，但尿潴留的發(fā)生率卻隨著舒芬太尼的劑量增加而增加[13]。而本研究中C組的尿潴留發(fā)生率顯著高于A、B組，符合上述觀點(diǎn)。腰麻后也未見呼吸抑制和頭痛嘔吐的發(fā)生，這主要機(jī)制為舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于會(huì)陰部及下肢手術(shù)高齡患者，藥物減少內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，甚至消除內(nèi)臟的牽拉反應(yīng)的結(jié)果。

綜上所述，小劑量的舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻可安全有效應(yīng)用于高齡患者手術(shù)，其中以7.5 mg 0.5%羅哌卡因復(fù)合2.5 μg舒芬太尼麻醉效果最佳，且不良反應(yīng)少。

[1]韋忠良,黃澤漢,韋克,等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻在老年患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(12):1432-1434.

[2]羅小會(huì),廖琴,孫銘陽,等.0.75%羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):570-572.

[3]Sitsen E,van Poorten F,Jansen G,et al.A comparison of the efficacy of levobupivacaine 0.125%,ropivacaine 0.125%and ropivacaine 0.2%,all combined with sufentanil 0.5 microg/ml,in patient-controlled epidural analgesia after hysterectomy under combined epidural and general anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Belg,2012,63(4): 169-175.

[4]Albi-Feldzer A,Mouret-Fourme EE,Hamouda S,et al.A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery:effects on chronic postoperative pain[J].Anesthesiology,2013,118(2):318-326.

[5]張曉紅.剖宮產(chǎn)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的麻醉效果[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(20):42-43.

[6]Douma MR,Middeldorp JM,Verwey RA,et al.A randomised comparison of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia with epidural ropivacaine/sufentanil during labour[J].Int J Obstet Anesth,2011,20(2):118-123.

[7]翟利平,徐公元,巫朝霞,等.不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射分娩鎮(zhèn)痛臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9):3-5.

[8]Lilot M,Meuret P,Bouvet L,et al.Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly:a dose-response study[J].Anesth Analg,2013,117(1): 259-264.

[9]蔡海琴,張曉俊.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于妊高征無痛分娩的臨床研究[J].中國婦幼保健,2009,24(18):2574-2576.

[10]Marret E,Thevenin A,Gentili M,et al.Comparison of intrathecal bupivacaine and ropivacaine with different doses of sufentanil[J]. ActaAnaesthesiol Scand,2011,55(6):670-676.

[11]趙澤宇,張倩,王茜,等.舒芬太尼對(duì)老年患者再手術(shù)后羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(16): 3032-3034.

[12]Adami C,Veres-Nyéki K,Spadavecchia C,et al.Evaluation of peri-operative epidural analgesia with ropivacaine,ropivacaine and sufentanil,and ropivacaine,sufentanil and epinephrine in isoflurane anesthetized dogs undergoing tibial plateau levelling osteotomy[J].Vet J,2012,194(2):229-234.

[13]Jeon HR,Chae WS,Lee SJ,et al.A comparison of sufentanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in arthroplasty[J]. Korean JAnesthesiol,2011,60(1):41-46.

Spinal anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil in the elder patients.

ZHANG Cai-ling,CHEN Wei-yuan.The Third Department of Anesthesiology,People's Hospital of Meizhou,Meizhou 514000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effectivity and safety of spinal anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil in the elderly.MethodsSpinal anesthesia was performed in 150 patients,aged more than 85 years old and undergoing selective lower limb surgery,who were equally randomized into three groups.A group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 1.5 μg.B group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 2.5 μg.C group received 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 3.5 μg.Compare the situation of sensorimotor block,hemodynamic changes,and side effects in three groups after spinal anesthesia.ResultsThe MAP,HR of three group after spinal anesthesia had no significant difference among them.In terms of sensorimotor block effect,B group and C group were better than group A(P<0.05),but there was no statistical significance between B group and C group.At the comparisons of side effects after spinal anesthesia,only the incidence of urinary retention in group C was significantly higher than that in group A and group B(P<0.05),the incidence of the side effects were not increasing significantly.ConclusionSmall dose of ropivacaine combined with sufentanil can be effectively and safely applied to elderly patients with operation.The scheme of 0.5%ropivacaine 7.5 mg plus sufentanil 2.5 μg among them has the best effect and the minimum side effects.

Sufentanil;Ropivacaine;Spinal anesthesia;Elder patients

R614.3

A

1003—6350(2014)07—0977—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0379

2013-10-11)

梅州市衛(wèi)生局計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013-B-4)

張彩玲。E-mail：307286885@qq.com