摘 要： PBL（problem-based learning）教學(xué)法是一種基于問題進(jìn)行引導(dǎo)的教學(xué)方法，其目的是調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使其從被動接受知識轉(zhuǎn)變到主動學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式。病理學(xué)是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中具有重要的地位。作者結(jié)合多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，簡單闡述將PBL教學(xué)法融合進(jìn)病理學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞： PBL 教學(xué)法 病理學(xué) 學(xué)習(xí)積極性

病理形態(tài)學(xué)是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，傳統(tǒng)教學(xué)是在進(jìn)行病理學(xué)學(xué)習(xí)之前，學(xué)習(xí)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等課程作為基礎(chǔ)，為今后內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)知識的掌握打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。臨床病理科是重要的臨床科室之一，在疾病的診斷、發(fā)病機(jī)制的研究等方面的重要地位不言而喻[1]。因此，病理學(xué)的主要任務(wù)是研究疾病發(fā)生的原因、病變機(jī)理、病理變化、轉(zhuǎn)歸及其結(jié)局的全過程，這是一個(gè)極其復(fù)雜的動態(tài)變化的過程。長期以來的教學(xué)模式以靜態(tài)書本為基礎(chǔ)，Power Point（PPT）結(jié)合黑板板書講授病理學(xué)的知識，從而傳授給學(xué)生。以這種方式進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生主要經(jīng)由被動地學(xué)習(xí)來理解和掌握相關(guān)知識，由于強(qiáng)調(diào)了知識的系統(tǒng)性和完整性，且每個(gè)知識點(diǎn)是相對獨(dú)立的，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，主觀能動性未能充分發(fā)揮調(diào)動。此外，作為疾病及病人，每個(gè)過程是彼此相關(guān)聯(lián)的、不能分割的，因此教學(xué)方式及方法的改進(jìn)有助于提高教學(xué)質(zhì)量[1]。

PBL（problem-based learning）教學(xué)模式是指基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)法，起源于20世紀(jì)中期的美國，70年代初被引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[2][3]。PBL教學(xué)法通過提出問題，引導(dǎo)學(xué)生帶著問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，通過具體實(shí)例掌握知識，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果，其效率值得肯定。筆者對PBL教學(xué)模式在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的意義及其實(shí)踐過程中可能存在的問題進(jìn)行探討和研究，為進(jìn)一步提高醫(yī)療教育水平提供理論基礎(chǔ)。

一、PBL教學(xué)方法在病理學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用

病理學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的課程，需要參加學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生掌握一定的解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)。即學(xué)生首先學(xué)習(xí)正常的組織形態(tài)，以此為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)疾病狀態(tài)下的組織形態(tài)學(xué)變化，以掌握異常的形態(tài)，同時(shí)要結(jié)合其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，了解或掌握正常的組織形態(tài)是如何轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓５慕M織形態(tài)及其動態(tài)變化的過程。

傳統(tǒng)的講授模式（PPT教學(xué)結(jié)合黑板板書）往往不能使學(xué)生很好地當(dāng)堂理解消化，只是被動接受老師傳遞的信息，沒有自我思考和消化的過程。因?yàn)椴±韺W(xué)的課時(shí)數(shù)是固定和有限的，高速的知識更新使得醫(yī)學(xué)知識多而復(fù)雜，即使授課老師在課堂上不停地講授，也只僅僅達(dá)到大學(xué)教綱的教學(xué)要求。偶爾有啟發(fā)式提問，也不能完全給每個(gè)學(xué)生以充足的時(shí)間思考和討論，學(xué)生也不能在課堂上完全停下來花時(shí)間思考老師提出的問題，因?yàn)檫@樣會使他們錯(cuò)過后面的緊接而來的授課內(nèi)容。因此要采用PBL教學(xué)模式，從教學(xué)內(nèi)容出發(fā)，在前一次課后提出與后節(jié)課相關(guān)的一個(gè)個(gè)問題，給予學(xué)生一定的時(shí)間去思考，然后自由地再圍繞這個(gè)問題討論，結(jié)合課堂講授，從而使學(xué)生真正理解掌握病理變化發(fā)生的全過程，達(dá)到自我主動學(xué)習(xí)的效果。譬如講解大葉性肺炎一節(jié)，在上一次課結(jié)束時(shí)，授課老師首先提出一個(gè)大葉性肺炎患者病例，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰現(xiàn)象，讓學(xué)生根據(jù)以往所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（包括病理總論部分的知識），分析患者在感染肺炎桿菌后，為什么出現(xiàn)這種癥狀，臨床癥狀與病理變化之間有些什么聯(lián)系，從而課后分組自由討論，并做好筆記，在此過程中，肯定會出現(xiàn)一些正確和錯(cuò)誤的結(jié)論。無論結(jié)論對錯(cuò)與否，都是學(xué)生所學(xué)知識和獲得經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，會有一種在下次課揭開謎底的預(yù)期，這種預(yù)期會讓學(xué)生有學(xué)習(xí)的動力。隨后，經(jīng)過后面課堂上老師的詳細(xì)講解過程，就可以讓學(xué)生知道自己分析的正確或錯(cuò)誤的原因，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，預(yù)先帶著問題的學(xué)習(xí)既可以讓老師更順暢地掌握每堂課教學(xué)時(shí)間和進(jìn)度，而不必考慮學(xué)生在本節(jié)課上是否有充足的時(shí)間思考，也可以讓學(xué)生不必為當(dāng)場思考問題而錯(cuò)過后面知識的講授。

事實(shí)上，目前的某些教案編寫中都有課堂提問環(huán)節(jié)，但是大多都是圍繞本堂授課的內(nèi)容設(shè)計(jì)的，針對下次課設(shè)計(jì)的問題很少，盡管教師在開始授課的前幾分鐘，能夠提出問題讓學(xué)生思考，但是受課堂學(xué)時(shí)所限，根本沒有太多的時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行深入思考或是有機(jī)會查找文獻(xiàn)，基本上在提出問題的同時(shí)揭開謎底，未能真正做到以問題引導(dǎo)教學(xué)。因此，我們要轉(zhuǎn)變教案中的問題設(shè)置，將問題設(shè)計(jì)為下課堂將涉及的內(nèi)容，從而讓學(xué)生在課后有充裕的時(shí)間進(jìn)行思考和查閱文獻(xiàn)，真正做到以問題引導(dǎo)教學(xué)。但是，對于一些醫(yī)學(xué)院校而言，并不是每個(gè)老師都能獨(dú)立完成一個(gè)班的病理學(xué)全程教學(xué)任務(wù)，往往是每個(gè)老師專門負(fù)責(zé)其中幾個(gè)章節(jié)的講授，這就要求老師們在每次備課的時(shí)候有充分的交流，統(tǒng)一教案，在更換教師的過程中做好溝通，為下一章節(jié)講授的內(nèi)容提前準(zhǔn)備好問題，從而避免出現(xiàn)提出的問題與下一節(jié)課無關(guān)或是完全不留問題給學(xué)生思考的現(xiàn)象。

二、PBL教學(xué)方法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，必須經(jīng)過病理學(xué)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)觀察形態(tài)學(xué)的變化，進(jìn)一步加深對知識的理解和掌握，這就需要夯實(shí)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但是現(xiàn)階段某些醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置中，組織的胚胎學(xué)和解剖學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科都與病理學(xué)不在同一個(gè)學(xué)期，使某些學(xué)生出現(xiàn)過了一個(gè)假期，再來學(xué)習(xí)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對在顯微鏡下的圖像完全陌生和看不懂。沒有正常的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，不知正常的組織形態(tài)，就談不上認(rèn)識異常的形態(tài)。因此，有必要在每次課前，留夠充足的時(shí)間，讓學(xué)生把下次課將涉及的系統(tǒng)或組織的正常解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)的形態(tài)進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)結(jié)合所學(xué)的病理學(xué)理論知識，判斷在出現(xiàn)病變的時(shí)候，正常的組織形態(tài)可能會出現(xiàn)什么樣的改變，從而在正式上實(shí)習(xí)課的時(shí)候帶著問題進(jìn)行觀察和學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率，做到problem based learning。

但是，要做到這一點(diǎn)也不容易，因?yàn)閷W(xué)生往往不能回到組織胚胎學(xué)或是解剖學(xué)教研室借到常規(guī)HE切片或是人體標(biāo)本進(jìn)行復(fù)習(xí)。常見的原因是現(xiàn)有的切片和標(biāo)本非常寶貴且來源有限、數(shù)量有限，其首要的目標(biāo)是必須首先滿足現(xiàn)階段學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，而無法滿足已經(jīng)學(xué)過的學(xué)生再來借片的需求。即使學(xué)生借到切片，也不一定能借到顯微鏡復(fù)習(xí)。而常規(guī)的圖譜和書本上的圖畫也不能很好地還原實(shí)際接觸中獲得的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，出借標(biāo)本或切片給往屆高年級已經(jīng)學(xué)過的學(xué)生，會增加標(biāo)本室和顯微鏡室工作人員的工作負(fù)擔(dān)，如果切片損毀，更會對后面學(xué)生的學(xué)習(xí)造成不便。

要解決這個(gè)問題，可能需要借助電腦技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入虛擬數(shù)字切片和虛擬數(shù)字大體標(biāo)本。虛擬切片技術(shù)源于美國馬里蘭州巴爾的摩市霍普金斯醫(yī)院病理系，通過將常規(guī)玻璃的HE切片用高分辨率的攝像頭掃描后，轉(zhuǎn)化成電腦數(shù)據(jù)，存儲在電腦中，當(dāng)有需要的時(shí)候，通過軟件打開圖像，在1倍～100倍區(qū)間任意放大和縮小圖像，完全還原顯微鏡下所見[4]。而虛擬大體標(biāo)本則是用數(shù)碼相機(jī)從不同角度拍下實(shí)體標(biāo)本，將圖像用軟件拼接，形成動畫圖像數(shù)據(jù)，存儲在電腦中，通過軟件打開圖像，在任意不同角度呈現(xiàn)的標(biāo)本圖像，完全還原肉眼所見。將上述數(shù)據(jù)通過學(xué)校的公共網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布，學(xué)生可以不必借閱常規(guī)的玻璃切片或是大體標(biāo)本，直接在學(xué)校網(wǎng)上就能查閱，從而既減輕切片檔案室或解剖標(biāo)本室老師的負(fù)擔(dān)，便于管理；又使學(xué)生方便快捷地獲取相關(guān)信息。

三、結(jié)語

PBL教學(xué)模式是一種全新的教學(xué)理念，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而增強(qiáng)教學(xué)效果[5]。但是，要真正實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)，學(xué)校和教師在相應(yīng)的方面就要配套改革。對病理學(xué)理論教學(xué)來說，其需要教師之間做好溝通，為下一次課程提前準(zhǔn)備好問題，以問題為引導(dǎo)進(jìn)行教學(xué)，避免占用課堂時(shí)間導(dǎo)致教學(xué)進(jìn)度受到影響。從病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面講，有條件的學(xué)校需要開放組織胚胎學(xué)實(shí)驗(yàn)室或人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，或是在網(wǎng)上建立虛擬標(biāo)本室，讓往屆的學(xué)生有機(jī)會復(fù)習(xí)。只有從硬件和軟件兩方面做好配套，才能真正實(shí)現(xiàn)病理學(xué)的PBL教學(xué)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 印洪林，陸珍鳳，周曉軍.如何提升病理診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（9）：1025-1027.

[2]Hawkins S， Hertweck M， Goreczny A， et al. Student expectations of problem-based learning （PBL）[J].Med Teach，2013 ，35（6）：525.

[3]Bate E， Taylor DC. Twelve tips on how to survive PBL as a medical student[J].Med Teach. 2013，35（2）：95-100.

[4]危曉莉，姚根有，周韌，等. 虛擬顯微鏡技術(shù)在病理學(xué)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，32（7）：847-849.

[5]崔靜， 趙衛(wèi)星， 許春雷， 等.PBL教學(xué)法在病理教學(xué)中的實(shí)踐與評價(jià)[J].中 國 醫(yī) 學(xué) 教 育 技 術(shù)，2008，22（5）：472-474.

基金項(xiàng)目：桂林醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究基金項(xiàng)目JCJY2008B01；廣西學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專題課題JGY2013057。

通訊作者：劉麗江