摘要：目的：通過探索老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥的原因，從而提出對(duì)該病的臨床治療措施及推廣意義。方法：選取我院收治的36例老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥患者作為觀察對(duì)象，回顧性分析臨床治療措施的應(yīng)用及效果，指導(dǎo)臨床診治實(shí)踐。結(jié)果：經(jīng)綜合性的診治，36例老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥患者中17例痊愈，10例顯效，7例有效，2例因嚴(yán)重的低鈉血癥發(fā)生循環(huán)衰竭死亡，臨床有效治愈率達(dá)94.44%。

關(guān)鍵詞：低鈉血癥；老年重癥肺炎；臨床治療

【中圖分類號(hào)】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0301-02

肺炎指由不同病原體或其他因素導(dǎo)致的肺部炎癥，細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，而重癥肺炎是指有著嚴(yán)重中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎，尤其是老年患者由于年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病的原因隨時(shí)可能導(dǎo)致ARDS，甚至MODS[1]，此外，老年重癥肺炎患者因感染、缺氧、過度利尿藥的使用、器官功能減退、ADH分泌過多綜合征等等都易并發(fā)低鈉血癥，這給臨床診治帶來極大的挑戰(zhàn)，一方面由于低鈉血癥缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易被嚴(yán)重原發(fā)病所掩蓋，導(dǎo)致漏診耽誤救治時(shí)機(jī)，另一方面發(fā)生低鈉血癥后若得不到有效救治則可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦疝，如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果，而持續(xù)性的慢性低鈉血癥者可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征。為積極的救治患者，盡快改善低鈉血癥表現(xiàn)，我院對(duì)此類患者進(jìn)行綜合性的診治措施，下面就此應(yīng)用及體會(huì)分析報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2009年1月--2010年12月收治的老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥患者36例為觀察對(duì)象，其中男22例，女14例，年齡60-78歲，平均年齡69歲，重度低鈉者8例，中度低鈉22例，輕度低鈉者6例，合并心力衰竭7例、腎病綜合征3例。

1.2臨床概述重癥肺炎患者均有不同程度的咳嗽、咳膿痰，胸痛，發(fā)熱癥狀，并發(fā)低鈉血癥時(shí)，老年患者表現(xiàn)為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)，一些患者還會(huì)有抽搐、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀。臨床根據(jù)血清鈉值的不同分為重度低鈉<120mmol/L），中度低鈉<130mmol/L，輕度低鈉<135mmol/L

1.3方法：我們采取綜合性的診治措施，具體為：

1.3.1對(duì)老年重癥患者加強(qiáng)觀察，積極防范低鈉血癥的出現(xiàn)，注意血象及生化檢查監(jiān)測(cè)，實(shí)行控制性氧療。

1.3.2對(duì)引起重癥肺炎的基礎(chǔ)病因進(jìn)行積極治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)合理使用抗生素，并給予祛痰解痙治療。

1.3.3根據(jù)患者低鈉血癥的不同病因及臨床表現(xiàn)采取針對(duì)性的治療措施。首先靜滴3%高滲氯化鈉鹽水，補(bǔ)充不能過快，避免血鈉升高過快，誘發(fā)或加重心衰。鈉需要量按公式計(jì)算，等于（目標(biāo)血清Na+濃度-實(shí)際血清Na+濃度）×體重（kg）×0.6，對(duì)于急性嚴(yán)重缺鈉者按計(jì)算量的2/3，以每小時(shí)提高1-2mmol/L血鈉濃度的速度補(bǔ)充，24h勻速補(bǔ)完，慢性失鈉性低鈉血癥因重癥肺炎的消耗引起，注意補(bǔ)鈉量要達(dá)到常規(guī)計(jì)算量的2倍，補(bǔ)鈉速度不宜過快，同時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂，48h補(bǔ)足；容量減少的低鈉血癥如無特殊癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)口服補(bǔ)鹽或靜脈輸注等滲鹽水，速率控制在50-100ml/h，患者同時(shí)有血容量不足應(yīng)輸注人血白蛋白、血漿等膠體，嚴(yán)重低鈉血癥可6h靜脈輸注3%高滲氯化鈉溶液200ml，有驚厥、昏迷表現(xiàn)者，加大3%高滲氯化鈉溶液量，同時(shí)給予呋塞米利尿減緩細(xì)胞外液的快速擴(kuò)張。由心力衰竭、腎病綜合征引起的水腫性低鈉血癥限制液體攝入，1000-1500ml/24h，嚴(yán)重心衰者可同時(shí)使用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制藥。

1.3.4在病情穩(wěn)定后可通過飲食輔助來進(jìn)行補(bǔ)鈉，適度吃一些禽肉、瘦肉、魚肉，玉米2片，燕麥，馬鈴薯片等。慢性失鈉性低鈉血癥同時(shí)補(bǔ)充適量的鎂等礦質(zhì)元素，如綠葉蔬菜、粗糧、堅(jiān)果等食物。有慢性心力衰竭的老年患者在穩(wěn)定期可不必過分限制鈉鹽的攝入，患者每日攝鹽量可以達(dá)到4-5克，同時(shí)多吃一些含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山藥等。忌生忌冷，油膩食物。

1.4四周后對(duì)重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥患者進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)均恢復(fù)正常；顯效，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：病情有所好轉(zhuǎn)但不夠明顯；無效，用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)。

2結(jié)果：

36例老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥患者經(jīng)綜合性的診治后，其中17例痊愈，10例顯效，7例有效，2例因嚴(yán)重的低鈉血癥發(fā)生循環(huán)衰竭死亡，臨床有效治愈率達(dá)94.44%。

3討論：

老年急癥尤其是重癥肺炎起病快、來勢(shì)猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)常被掩蓋或被忽略，重癥肺炎為嚴(yán)重感染性疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康，有研究表明，老年患者年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L，老年患者發(fā)生低鈉血癥后可并發(fā)腦水腫、癲癇、驚厥、昏迷等，嚴(yán)重危及患者的生命，因此積極的救治至關(guān)重要。重癥肺炎合并低鈉血癥的機(jī)制可能與重癥肺炎產(chǎn)生不同程度的嘔吐致鈉丟失、嚴(yán)重肺部感染發(fā)生\"ADH異常綜合征\"引起稀釋性低鈉血癥相關(guān)，此外，患者若同時(shí)有心力衰竭時(shí)限制鈉鹽攝入、一些藥物如甘露醇、利尿劑的大量使用也會(huì)誘發(fā)低鈉血癥。其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉下降的速率，[Na+]在125-130mmol/L之間時(shí)只有胃腸道癥狀，低鈉血癥持續(xù)存在將使腦細(xì)胞適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。

因老年人低鈉血癥容易被重癥肺炎病情掩蓋，早期診斷至關(guān)重要，因此需要加強(qiáng)觀察，還應(yīng)與胃腸道疾病、急性和慢性腎障礙、糖尿病酮癥以及年老體衰患者特發(fā)性低鈉血癥相區(qū)別。低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，我們采取綜合性的診治方案，包括去除病因、糾正低鈉血癥、對(duì)癥處理以及防治各類合并癥，從本組結(jié)果來看，取得了較好的治療效果。治療中應(yīng)注意在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上提高血鈉濃度，但應(yīng)特別防止過速、過量糾正，否測(cè)，可引起中樞性脫髓鞘，特別是嚴(yán)重營養(yǎng)不良，速率的數(shù)值應(yīng)根據(jù)低鈉發(fā)生的速度、癥狀程度等因素綜合考慮，按每小時(shí)提高0.5-1mmol/L并將血鈉水平升至120-125mmol/L為宜。急性低鈉血癥應(yīng)迅速治療，慢性低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療，對(duì)病因暫時(shí)不能去除者可采用

限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄，應(yīng)當(dāng)注意的是血[Na]糾正速率不要超過1mmol/（L·h）；腎水丟失速率為250ml/h[2]。對(duì)循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫。

總之，采取綜合性個(gè)體化的診治措施有利于控制老年重癥肺炎并發(fā)低鈉血癥的危重病情，提高臨床治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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