摘要：小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，而突出表現(xiàn)為昏迷、抽搐、呼吸循環(huán)衰竭，且毒物接觸史常不明確，極易和兒科急癥混淆，造成誤診和誤治。本文通過(guò)對(duì)小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床分析，提出了有針對(duì)性的護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：小兒有機(jī)磷中毒；護(hù)理基礎(chǔ)；阿托品

【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0223-01

有機(jī)磷可經(jīng)過(guò)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道侵入人體，引起中毒。有機(jī)磷酸酯進(jìn)入機(jī)體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，產(chǎn)生一系列中毒癥狀。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情發(fā)展迅速，病死率極高，患者常因呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、氣管痙攣而死亡，近年來(lái)對(duì)其毒理有了深入認(rèn)識(shí)。

1、臨床資料

自2012年至2014年5月我院在搶救室搶救了小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）30例，其中危重者9例，占37.6%。我們參照小兒急性有機(jī)磷中毒急救方案，依據(jù)具體情況實(shí)施急救，獲得滿意效果。

1.1一般情況：30（男20女10）例中，男女之比2：1。平均年齡6（2-12）歲，其中3歲以下7例，3-6歲10例，7-12歲13例。敵敵畏中毒23例，樂(lè)果中毒7例。均經(jīng)口服中毒。23例為誤服，7例為發(fā)生爭(zhēng)吵中自服。就診時(shí)間0.5h內(nèi)6例，接近2h19例，2h以上5例。藥量5-10ml14例，20-30ml8例，80-100ml內(nèi)1例，150ml1例。

1.2臨床表現(xiàn)：輕度中毒表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀；中度中毒表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，交感神經(jīng)癥狀，中樞神經(jīng)癥狀；重度中毒表現(xiàn)除上述癥狀外，還有肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，昏迷。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶活性（Ach）30%-50%5例，Ach10%-30%10例，Ach<10%9例，其中AOPP中間綜合（IMS）呼吸機(jī)麻痹1例。

1.4搶救措施：24例患兒均經(jīng)過(guò)清水徹底洗胃，同時(shí)采用TRANSCOM洗腸機(jī)進(jìn)行腸道水療，前2-3d，3-4次/d，3d以后，根據(jù)病情1-2次/d至中毒癥狀消失為至。盡早應(yīng)用阿托品以及復(fù)能劑（解磷注射液或氯磷定），達(dá)阿托品化后，阿托品逐漸減量，并延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，連續(xù)維持用藥5-7d。對(duì)于9例重度患兒，在中毒后3h之內(nèi)我們均采用了復(fù)用式玻璃灌流器，內(nèi)裝上海產(chǎn)Detoxifler-I型交聯(lián)明膠包裹型活性吸附劑進(jìn)行血液灌液2-3h。有1例患兒在中毒后6h出現(xiàn)呼吸停止，即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，2h后患兒自主呼吸恢復(fù)。

2護(hù)理措施

為了減少急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的發(fā)生和死亡率，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳先兆癥狀的觀察和護(hù)理極其重要。筆者體會(huì)如下。

2.1嚴(yán)密病情觀察

注意有機(jī)磷中毒的三大特征，即瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化。每15～30min測(cè)量1次血壓、脈搏、呼吸并注意觀察面色、神志的改變。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥的早期癥狀。

2.2維護(hù)患者呼吸功能

當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸停止，立即給予氧氣吸入，正壓人工呼吸；心臟停搏者，果斷采取復(fù)跳的各種措施?？苟舅幰笤纭⒆?、快給予，與此同時(shí)注意患者呼吸道的清理。采取各種輔助措施，吸痰、能量合劑、脫水劑、抗生素等。有條件的可采用腹膜透析清除血中的有機(jī)磷農(nóng)藥。

2.3神志不清患者護(hù)理

對(duì)神志不清患者，要保持其身心安靜，使氧耗減少。防止舌根后墜，使呼吸保持通暢。注意飲食，口服有機(jī)磷后經(jīng)洗胃催吐者，需禁食1天。開(kāi)始進(jìn)食前先口服氫氧化鋁膠10～15ml保護(hù)胃黏膜。然后從流質(zhì)、半流質(zhì)過(guò)渡到普食。

2.4早期、足量、反復(fù)、快速阿托品化

經(jīng)確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，立即用阿托品搶救，徹底洗胃解磷定等藥物的合理應(yīng)用都是重要的，還應(yīng)盡快阿托品化。對(duì)中毒者一律以靜脈推注為理想，尤以重度中毒更為必要。所以早期足量給藥非常重要，能早期切斷惡性循環(huán)。血管舒縮功能紊亂時(shí)，病人面色蒼白，四肢厥冷，瞳孔縮小，腺體分泌增加，尿量減少并現(xiàn)肺水腫等。上述表現(xiàn)越突出，提示中毒程度深，中毒時(shí)間久，病情危重。搶救時(shí)必須分秒必爭(zhēng)，時(shí)間就是生命，嚴(yán)格把好\"一早、二快、三足量\"的原則。

2.5復(fù)能劑的使用不可缺少，24例患兒在給予阿托品的同時(shí)，都使用了解磷注射注液，首劑1-2ml加入250ml液體內(nèi)靜滴，重度AOPP患兒加用了氯磷定，首劑0.5g-0.75g加入250ml液體內(nèi)靜滴。根據(jù)單沙林等]報(bào)道，及早、合理使用復(fù)能劑可提高AOPP的治愈率。有人認(rèn)為復(fù)能劑能直接對(duì)呼吸肌麻痹。在本組病人中，有1例患兒在中毒后3h出現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間型綜合征。及早采用復(fù)能劑，結(jié)合血液灌流及呼吸機(jī)輔助呼吸，患兒自主呼吸很快恢復(fù)。另外，應(yīng)用復(fù)能劑，結(jié)合血液灌流及呼吸機(jī)輔助呼吸，血Ach活性增高。

2.6對(duì)危重患兒，應(yīng)盡早采用活性碳血液灌流，可以清除血液中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高搶救成功率，本科在搶救室對(duì)患兒進(jìn)行洗胃，阿托品化及給復(fù)能劑的同時(shí)，采用血液灌流，取得了滿意效果。

4體會(huì)

5.1快速，反復(fù)洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。消化道染毒后，胃腸是毒物的貯存地，而胃腸所吸收的毒物又可通過(guò)胃腸粘膜重新分泌入胃腸道，因此，在對(duì)小兒救治過(guò)程中，快速運(yùn)用大量清水徹底，反復(fù)洗胃及早清除胃內(nèi)毒物，是減少患兒對(duì)毒物吸收的關(guān)鍵。本組有10例患兒經(jīng)過(guò)了4-6次洗胃，每次間隔時(shí)間為1h。

5.2合理使用阿托品，嚴(yán)格掌握減量時(shí)機(jī)，本組24例患兒均使用了阿托品，6歲以下患兒首劑量為3mg，7歲以下患兒首劑量為5mg，一般間隔5-10min使用一次。兒童阿托品化出現(xiàn)迅速，但個(gè)體差異大，機(jī)械照章用藥，易引起阿托品過(guò)量或不足，因此，用藥過(guò)程中我們由專人嚴(yán)密觀察患兒的病情變化，隨時(shí)調(diào)整藥量，出現(xiàn)阿托品化后即給維持劑量，并適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。

5.3早期重視臟器功能保護(hù)。AOPP早期對(duì)患兒臟器損害主要表現(xiàn)為肺、腦、呼吸。肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三者關(guān)系密切。有機(jī)磷農(nóng)藥可抑制呼吸中樞，其煙堿樣毒性可使呼吸肌麻痹，肺水腫、腦水腫本身亦可能觸發(fā)及加重呼吸衰竭。反跳、阿托品中毒，要根據(jù)病情的演變過(guò)程、阿托品用法及用量史、是否伴膽堿能危象或阿托品過(guò)量反應(yīng)、呼吸衰竭的類型、是否合并神經(jīng)系統(tǒng)損害等因素仔細(xì)加以鑒別。