摘要：目的：探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病老年患者（>70歲）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，確保手術(shù)安全。方法：30例老年患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：經(jīng)有效的圍術(shù)期護(hù)理，患者均安全渡過手術(shù)及術(shù)后ICU的治療。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病老年患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，有效的圍術(shù)期護(hù)理是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)；老年患者

【中圖分類號】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】1672-8602（2014）06-0150-02

隨非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）普遍開展及其技術(shù)的日益成熟，避免了心臟停跳后心肌缺血/再灌注和體外循環(huán)損傷，極大地減低了對人體造成的病理生理紊亂，被廣泛應(yīng)用于老年冠心病患者[1，2]?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

本組30例，男21例，女9例，年齡71～80歲，有陳舊性心肌梗死19例，不穩(wěn)定型心絞痛22例，急性心梗4例，合并高血壓8例，糖尿病11例，合并高血壓+糖尿病5例，腦血管病4例。有大量吸煙病史者12例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF）大于40%，左室舒（縮）末內(nèi)徑正常。11例患者進(jìn)行IABP輔助，手術(shù)采用全麻非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其中乳內(nèi)動(dòng)脈橋27支，其余為大隱靜脈橋，遠(yuǎn)端吻合口2～5個(gè)。ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間5～7d。

治療結(jié)果：無手術(shù)死亡，均恢復(fù)良好，痊愈出院。術(shù)后隨訪1年，心絞痛等癥狀明顯緩解或消失，無心肌梗死發(fā)生。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

向患者介紹冠脈搭橋手術(shù)相關(guān)知識(shí)，了解手術(shù)過程，組織同已行冠脈搭橋術(shù)后康復(fù)即將出院患者座談，告知患者術(shù)后感受及注意事項(xiàng)，解除患者恐懼與焦慮，樹立信心，取得患者積極配合，同時(shí)手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前訪視，使患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2改善心肺功能

積極控制心絞痛、心率和心衰，間斷低流量吸氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，改善睡眠，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，靜滴激化液營養(yǎng)心肌，改善心功能。吸煙患者戒煙，并行肺功能鍛煉儀適宜的吸氣鍛煉及霧化吸入治療，改善肺功能，為手術(shù)后及早拔除氣管插管，脫離呼吸機(jī)作準(zhǔn)備。積極控制血壓血糖，改善腎功能。

2.1.3營養(yǎng)支持

加強(qiáng)患者飲食營養(yǎng)，保持大便通暢，避免各種心絞痛誘因，改善患者營養(yǎng)狀況，進(jìn)行適度身體活動(dòng)鍛煉，增加食欲，增強(qiáng)免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4術(shù)前訓(xùn)練

進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，患者半臥位于床上，由鼻緩慢平順呼吸，每組5次，重復(fù)10組，每日2次；咳痰訓(xùn)練，教會(huì)患者正確的咳嗽方法并指導(dǎo)訓(xùn)練，利于術(shù)后有效將痰液咳出。術(shù)前1周進(jìn)行床上大便訓(xùn)練，使患者有適應(yīng)過程。術(shù)后患者使用呼吸機(jī)，無法進(jìn)行語言交流，在術(shù)前進(jìn)行簡單手語表達(dá)或常用字詞卡片認(rèn)讀訓(xùn)練。

2.1.5術(shù)前避免下肢受傷，保護(hù)下肢靜脈，避免下肢靜脈輸液、抽血。注意口鼻腔衛(wèi)生，對有口鼻腔疾病者及時(shí)診治，術(shù)前1d晚肌注安定等藥物，保障患者消除緊張感，充分休息。

2.2術(shù)后護(hù)理

術(shù)后確保測壓、中心靜脈等管道固定通暢，防止脫出。根據(jù)患者體位及時(shí)校準(zhǔn)測壓零點(diǎn)。取頭抬高30～40角度臥位，留置胃管減壓，防止術(shù)后患者嘔吐。老年患者病變廣泛，心肺功能差，生理儲(chǔ)備降低，體質(zhì)虛弱，術(shù)后需嚴(yán)密觀察體溫、血壓、心律（率）、呼吸、血氧飽和度等變化，并保持各引流管通暢。

2.2.1血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

術(shù)后維持心率在60～100次/分，心電圖變化可最先反映患者病情改變，各種心律失常多發(fā)于術(shù)后24～48小時(shí)，對于常見的心律失常，如心房纖顫、室上性和室性心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)醫(yī)生，積極處理。持續(xù)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測，注意觀察動(dòng)脈波形變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并同時(shí)檢測無創(chuàng)血壓進(jìn)行對比。血壓過高增高外周阻力，增加心臟做功和心肌耗氧量，并可導(dǎo)致術(shù)后早期出血，減少有效循環(huán)血量，易誘發(fā)ST段改變或室性早搏出現(xiàn)，及增加腦血管意外的發(fā)生。血壓低，結(jié)合中心靜脈壓，補(bǔ)足術(shù)后血容量，穩(wěn)定循環(huán)及血壓，保障冠脈有足夠血流量，防止心肌缺血。有IABP輔助患者，觀察動(dòng)脈壓力曲線圖，有效的IABP可使心臟作功減少，心肌灌注改善，利于術(shù)后低心排緩解、心功能的恢復(fù)。

2.2.2維持血液有效膠體滲透壓及水電解質(zhì)平衡

根據(jù)術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果，給予適量血漿、蛋白及紅細(xì)胞輸入，維持血液有效膠體滲透壓，術(shù)后使血紅蛋白達(dá)到100g/L，血球壓積達(dá)到30%，中心靜脈壓維持在8～12cmHg。尿量是反映心排量及臟器灌注情況的重要指標(biāo)，每小時(shí)尿量≥30ml。監(jiān)測電解質(zhì)，維持血鉀濃度在4.0～5.0mmol/L，并根據(jù)電解質(zhì)情況適當(dāng)補(bǔ)充鈣鎂離子，維持心肌的穩(wěn)定性。對于營養(yǎng)飲食差的老年患者，必要時(shí)給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，并嚴(yán)格控制術(shù)后血糖在10mmol/L以下。

2.2.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

老年患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸功能低下，術(shù)后給予常規(guī)呼吸機(jī)輔助，有助于維持呼吸，保障氧供，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善循環(huán)功能。術(shù)后常規(guī)給予氨溴索針靜脈注射化痰治療，聽診有痰鳴音時(shí)吸痰，減少吸痰刺激。本組老年患者手術(shù)當(dāng)晚穩(wěn)定病情，均在術(shù)后第一天上午安全順利拔除氣管插管。拔除氣管插管后采用面罩吸氧，保持氣道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，注意觀察患者有無乏氧征象，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)支持。

2.2.4引流管的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，對于術(shù)中不甚損傷胸膜患者，留置胸腔引流管。引流管要妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。觀察引流液顏色性狀，如每小時(shí)引流量超過200ml，顏色鮮紅，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.5術(shù)后心理護(hù)理

有了術(shù)前的訓(xùn)練，術(shù)后在患者清醒后告知患者手術(shù)成功，同患者進(jìn)行有效交流，細(xì)心聆聽，給予安慰鼓勵(lì)；

充分發(fā)揮家庭親屬的支持作用，在探視時(shí)給予情感支持與照顧。消除術(shù)后患者煩躁恐懼情緒，利于恢復(fù)。

3討論

我國近年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年升高，隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠心病確診率及治療得到明確的提升，雖然冠脈支架介入治療技術(shù)水平已相當(dāng)成熟，但是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍是治療冠心病有效的方法之一[3，4]，使不適于冠脈支架介入治療的老年患者得到了很好的治療。高齡與CABG術(shù)后死亡率密切相關(guān)，70歲以上手術(shù)死亡率為5～20%，平均8.9%[5]。雖然術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案，以提高手術(shù)成功率。但規(guī)范有效的圍手術(shù)期護(hù)理也是手術(shù)成功的保障，解除患者恐懼與焦慮，增強(qiáng)自信心，更好配合手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)，可顯著減低患者心血管事件再發(fā)和心源性猝死的概率[6]，嚴(yán)密觀察術(shù)后病情改變，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對促使老年患者痊愈及提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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