摘要：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的進(jìn)一步治療，是困惑術(shù)者進(jìn)一步?jīng)Q策的瓶頸，目前臨床上仍沒有一個(gè)全面有效治療膽囊癌的方法與準(zhǔn)則。本文結(jié)合最近幾年國內(nèi)外關(guān)于意外膽囊癌治療方法的研究及自己臨床實(shí)踐做進(jìn)一步的概述。

關(guān)鍵詞：意外膽囊癌；腹腔鏡治療；分期

【中圖分類號(hào)】R735.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0071-01

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在消化系統(tǒng)疾病中，膽囊癌為常見惡性腫瘤，膽囊癌在常見的胃腸道腫瘤中排第6位，而在膽道系統(tǒng)腫瘤中排第1位。以早期轉(zhuǎn)移、快速進(jìn)展和極差的預(yù)后為特點(diǎn)（5年生存率5%）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopiccholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，成為治療膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)中該病診斷率小于1%，通常是術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)[2]。綜上所述，早期診斷對(duì)于患者的預(yù)后意義重大，早期病患在進(jìn)行單純膽囊切除便能取得較好的效果，而中晚期的患者一般只能進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)和姑息性手術(shù)，預(yù)后不佳，積極地對(duì)含有膽囊癌發(fā)病的高危因素進(jìn)行監(jiān)控并檢查，減少膽囊癌的發(fā)病。

既然腫瘤通常處于進(jìn)展期，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌的治療就顯得尤為重要。由于依據(jù)分期的治療尚未達(dá)成共識(shí)，因此腹腔鏡操作導(dǎo)致的穿刺孔轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)腫瘤播散需要進(jìn)一步澄清[3-5]。而術(shù)前檢查如CT與核磁檢查可見膽囊內(nèi)腫物或囊壁增厚、膽囊床受侵犯等情況，是診斷膽囊癌的必要方法；尤其是增強(qiáng)影像使病變輪廓更清楚，對(duì)肝內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移提供了更加有效的診斷手段。CT對(duì)膽囊癌的分型標(biāo)準(zhǔn)為腫塊型：病灶直徑>3cm，CT表現(xiàn)主要為膽囊區(qū)呈等密度和稍低密度，腫塊在膽囊體積中占較大部分，囊腔明顯縮小，形態(tài)不規(guī)則，病灶邊緣相對(duì)模糊，部分患者膽囊基底分界模糊，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)腫塊不均勻強(qiáng)化。結(jié)節(jié)型：病灶直徑<3cm，CT表現(xiàn)出膽囊壁局部結(jié)節(jié)樣或者是乳頭樣軟組織影，突入到腔內(nèi)，結(jié)節(jié)與膽囊壁寬肌相連，經(jīng)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶呈高密度強(qiáng)化。厚壁型：囊壁厚度>3.5mm，CT表現(xiàn)主要為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，并膽囊壁僵，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽囊壁強(qiáng)化明顯[6]。國內(nèi)對(duì)膽囊癌的分期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期（1976），即Ⅰ期：癌組織僅局限于粘膜層，即原位癌；Ⅱ期：癌組織侵及肌層；Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層；Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。

關(guān)于意外膽囊癌，多為Tl期膽囊癌，多由于Tl期的膽囊癌沒有突破肌層，幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不需要行第二次開腹手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道僅侵犯黏膜和肌層的早期膽囊癌施行腹腔鏡單純性膽囊切除術(shù)術(shù)后五年生存率可達(dá)100%。意外膽囊癌的特點(diǎn)與術(shù)前臨床已確診的膽囊癌相比，意外膽囊癌有以下特點(diǎn)：1.病變多處于相對(duì)較早期階段：意外膽囊癌多為早期膽囊癌，較難在術(shù)前發(fā)現(xiàn)，多因膽囊良性病變而手術(shù)；2.病變范圍?。捍蠖鄶?shù)意外膽囊癌僅侵及黏膜層或肌層；3.轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)較少：如果病變處于早期階段，則較少有淋巴、血管浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4.多數(shù)手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。術(shù)中對(duì)意外膽囊癌治療需注意以下幾點(diǎn)1.術(shù)中仔細(xì)操作，防止膽囊穿孔、破裂致腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。2.將膽囊置入標(biāo)本帶后再取出標(biāo)本，防止切口種植轉(zhuǎn)移。3.膽囊取出后術(shù)者應(yīng)親自剖檢，觀察膽囊壁的色澤、質(zhì)地及增厚等情況予以辨別。4.如腹腔鏡檢查懷疑為膽囊癌或存在高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行術(shù)中冰凍檢查。5.術(shù)中診斷為膽囊癌應(yīng)根據(jù)膽囊癌的分期行相應(yīng)處理。如為Tl期的、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則單純腹腔鏡膽囊切除，有淋巴結(jié)腫大者腹腔鏡下可行包括肝十二指腸韌帶內(nèi)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。6.對(duì)膽囊床行廣泛、深度的電凝燒灼以滅活可能潛在的腫瘤細(xì)胞。7.術(shù)后切孔及腹腔尤其是膽囊窩給予無菌蒸餾水反復(fù)沖洗，防止腹腔、切孔、腹腔潘氏引流管孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。8.如術(shù)后冰凍發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，可通過腹腔潘氏引流管注入無菌蒸餾水500ml夾閉4小時(shí)。9.如果膽囊壁增厚、粘連、膽囊分破、侵襲性腫瘤（特別是進(jìn)展期膽囊癌）則行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行相應(yīng)的根治性或姑息性手術(shù)。10.由于膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布區(qū)域的淋巴結(jié)，位于膽囊頸、膽囊管的癌腫易較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應(yīng)行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。

參考文獻(xiàn)

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