摘要：目的：探討高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期護理，確保手術(shù)安全。方法：26例高?；颊咝行呐K不停跳非體外循環(huán)或體外循環(huán)輔助下冠狀動脈搭橋術(shù)，其中21例給予IABP輔助，對患者進行術(shù)前、術(shù)后護理。結(jié)果：經(jīng)有效的圍術(shù)期護理，患者均安全渡過手術(shù)及術(shù)后ICU的治療。結(jié)論：高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，行心臟不停跳非體外循環(huán)或體外循環(huán)輔助下冠狀動脈搭橋術(shù)，有效的圍術(shù)期護理是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈旁路移植術(shù)；圍術(shù)期；高危患者

【中圖分類號】R473.6【文獻標(biāo)識碼】C【文章編號】1672-8602（2014）06-0045-02

隨微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展，不停跳下心臟手術(shù)的普遍開展及其技術(shù)的日益成熟，避免了心臟停跳后心肌缺血/再灌注損傷和/或體外循環(huán)損傷[1，2]。冠脈搭橋術(shù)為外科治療冠心病的最有效措施，由于心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting，OPCABG）極大地減低了對人體造成的病理生理紊亂，被廣泛應(yīng)用于高危冠心病患者。現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1資料與方法

本組26例，男19例，女7例，年齡50～78歲，有陳舊性心肌梗死18例，不穩(wěn)定型心絞痛15例，合并高血壓16例，糖尿病11例，腦血管病4例。心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級15例。有大量吸煙病史者10例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF）30～45%，左室舒末內(nèi)徑51～60mm。根據(jù)患者病情，21例患者進行IABP輔助，手術(shù)采用全麻心臟不停跳非體外循環(huán)（22例）或體外循環(huán)輔助（4例）下冠狀動脈搭橋術(shù)，其中乳內(nèi)動脈橋25支，其余為大隱靜脈橋，遠端吻合口2～5個。ICU監(jiān)護時間6～10d。

治療結(jié)果：無手術(shù)死亡，均恢復(fù)良好，痊愈出院。術(shù)后隨訪1年，心絞痛等癥狀明顯緩解或消失，無心肌梗死發(fā)生。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理

做好術(shù)前宣教，介紹冠脈搭橋手術(shù)相關(guān)知識，了解手術(shù)過程。經(jīng)常同患者溝通，組織同已行冠脈搭橋術(shù)后康復(fù)即將出院患者座談，告知患者術(shù)后感受及注意事項，緩解患者不良情緒，樹立接受手術(shù)和能順利康復(fù)的信心，取得患者積極配合，以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2心功能恢復(fù)

囑患者臥床休息，減低心率在60次/分左右，間斷低流量吸氧，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，靜滴激化液營養(yǎng)心肌，強心利尿，改善心功能。同時對高血壓、糖尿病患者要嚴(yán)格控制血壓血糖。

2.1.3營養(yǎng)支持

加強患者飲食營養(yǎng)，防止大便干燥費力，改善患者營養(yǎng)狀況，后期在囑患者臥床休息的同時，要適度身體活動鍛煉，增加食欲，增強免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4術(shù)前訓(xùn)練

吸煙患者戒煙，進行深呼吸訓(xùn)練，患者半臥位于床上，由鼻緩慢平順呼吸，每組5次，重復(fù)10組，每日2次；咳痰訓(xùn)練，教會患者正確的咳嗽方法并指導(dǎo)訓(xùn)練，利于術(shù)后有效將痰液咳出。并行肺功能鍛煉儀適宜的吸氣鍛煉及霧化吸入治療，改善肺功能，為手術(shù)后及早拔除氣管插管，脫離呼吸機作準(zhǔn)備。術(shù)前1周進行床上大便訓(xùn)練，使患者有適應(yīng)過程。術(shù)后患者使用呼吸機，無法進行語言交流，在術(shù)前進行簡單手語表達或常用字詞卡片認(rèn)讀訓(xùn)練。

2.1.5術(shù)前避免下肢受傷，保護下肢靜脈，避免下肢靜脈輸液、抽血。注意口鼻腔衛(wèi)生，對有口鼻腔疾病者及時診治，術(shù)前1d晚肌注安定等藥物，保障患者消除緊張感，充分休息。

2.2術(shù)后護理

術(shù)后取頭抬高30～40角度臥位，留置胃管減壓，防止術(shù)后患者嘔吐，后期也可經(jīng)胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護至病情穩(wěn)定，密切觀察體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，保持各引流管通暢。

2.2.1血液動力學(xué)監(jiān)測

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心律（率）、動脈血壓、中心靜脈壓。術(shù)后補足血容量，常規(guī)泵入強心藥物，穩(wěn)定循環(huán)血壓，使術(shù)后平均動脈達60mmHg以上，保障冠脈有足夠血流，防止心肌缺血。IABP置入患者，觀察動脈壓力曲線圖，有效的IABP可使心臟作功減少，心肌灌注改善，利于術(shù)后低心排緩解、心功能的恢復(fù)。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，心電圖變化可最先反映患者病情改變，各種心律失常多發(fā)于術(shù)后24～48小時，注意觀察對比S-T段及T波改變，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血可疑跡象，常規(guī)泵入硝酸酯類藥物擴冠，防止心肌缺血。更換血管活性藥物時要有交叉，不能有間隔，以免輕微短暫血管活性藥物的劑量改變，影響高?；颊咝g(shù)后循環(huán)穩(wěn)定。

2.2.2維持血液有效膠體滲透壓及水電解質(zhì)平衡

患者術(shù)中出血量較大者，雖然給予血液回收，但術(shù)后血液蛋白含量減低，需給予足夠血漿、蛋白及紅細胞輸入，維持術(shù)后血液有效膠體滲透壓，使血紅蛋白達到100g/L，血球壓積達到30%以上，中心靜脈壓維持在8～12cmHg，保障尿量>0.5ml/kg·h。監(jiān)測電解質(zhì)，維持血鉀濃度在4.0～5.0mmol/L，并根據(jù)電解質(zhì)情況適當(dāng)補充鈣鎂離子，維持心肌的穩(wěn)定性。

2.2.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

術(shù)后患者均帶氣管插管入ICU接呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，術(shù)后常規(guī)給予氨溴索針靜脈注射化痰治療。22例心臟不停跳非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)對患者呼吸功能影響較小，均在術(shù)后20小時內(nèi)拔除氣管插管，帶機時間相對較短，咳嗽有力，能有效排痰。4例心臟不停跳體外循環(huán)輔助下冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后帶機時間相對較長，多在術(shù)后3～5d拔管，給予定時吸痰，每2h翻身拍背，行痰細菌培養(yǎng)化驗，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于晚拔管患者要及時給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，并嚴(yán)格控制術(shù)后血糖在10mmol/L以下。

2.2..4IABP的觀察與處理

有IABP輔助患者，穿刺部位肢體要制動，防止連接管脫落，翻身時協(xié)助患者保持插管部位肢體與IABP導(dǎo)管平行，以免導(dǎo)管打折、扭曲或牽拉脫出。護士協(xié)助患者每小時進行肢體做主動或被動的運動，同時每小時用4%的肝素鹽水3ml沖IABP導(dǎo)管，防止血栓形成。密切觀察IABP儀工作情況，及時發(fā)現(xiàn)并尋找異常原因進行處理，防止對血液循環(huán)的不良影響。注意觀察肢體末梢的循環(huán)情況。

2.2.5引流管的護理

術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，對于術(shù)中不甚損傷胸膜患者，留置胸腔引流管。引流管要妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫，定時擠壓引流管，保持通暢。觀察引流液顏色性狀，如每小時引流量超過200ml，顏色鮮紅，及時通知醫(yī)生。

2.2.6術(shù)后心理護理

有了術(shù)前的訓(xùn)練，術(shù)后在患者清醒后告知患者手術(shù)成功，同患者進行有效交流，細心聆聽，給予安慰、鼓勵，消除患者煩躁恐懼情緒，利于患者恢復(fù)。

3討論

高齡、低射血分?jǐn)?shù)、左心室腔增大及左主干病變或多支血管嚴(yán)重狹窄均為CABG死亡的獨立危險因素[3，4]。雖然術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險，制定手術(shù)方案，以提高手術(shù)成功率，但積極有效的圍手術(shù)期護理也是手術(shù)成功的重要保障。解除患者恐懼與焦慮，增強自信心，更好配合手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)密觀察術(shù)后病情改變，加強術(shù)后護理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對促使患者痊愈及提高術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

參考文獻

[1]莊蘭.體外與非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)臨床對比研究及護理[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1393-1395.

[2]何振波，等.右腋下測切口在體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：729-730.

[3]郭緒昆，等.左冠狀動脈主干狹窄的臨床分析[J].天津醫(yī)藥，2003，（8）：509-511.

[4]KirklinJW，BarrattBoyes.CardiacSurgery.3rded.NewYork：ChurchilLivingston，2003，400-401.