摘要：目的：探討介入封堵治療低體重嬰兒PDA的安全性及有效性。方法：回顧性分析11例肺炎遷延難愈且心力衰竭低體重PDA患兒的臨床資料，著重分析手術(shù)的必要性、臨床療效和隨訪結(jié)果。結(jié)果：11例患兒均封堵成功，封堵后肺動脈壓力降至正常，心功能改善，肺炎治愈，無血管破裂、心包填塞、惡性心律失常、主動脈及肺動脈狹窄、溶血、封堵處殘余分流、封堵器移位及脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：對于經(jīng)內(nèi)科保守治療呼吸道感染無明顯改善、心力衰竭無法有效控制、形成肺動脈高壓的低體重PDA嬰兒，早期介入封堵治療是安全及有效的。

關(guān)鍵詞：低體重、動脈導(dǎo)管未閉、封堵

作者簡介：楊舟：湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師

【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】C【文章編號】1672-8602（2014）06-0042-02

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是常見的先天性心臟畸形，導(dǎo)管粗大者常導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染且感染難于控制、肺動脈高壓、充血性心力衰竭，于早期出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命，部分經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳者常須急癥行介入封堵術(shù)，而小兒麻醉、介入器械及技術(shù)的迅速提高使得動脈導(dǎo)管早期介入封堵術(shù)逐漸受到人們的重視。我院于采用介入封堵治療低體重的PDA嬰兒11例取得了較好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年11月至2013年10月在我院新生兒科及ICU收治的PDA合并肺炎患兒11例，年齡26天～4月，體重2.3～3.9kg，男嬰4例，女嬰7例。所有患兒出生后體檢均聞及心臟雜音，心臟彩超檢查提示PDA，新生兒期均應(yīng)用消炎痛治療[1]，動脈導(dǎo)管未閉合。此次因肺炎入院，其中氣促、體重不增、喂養(yǎng)困難6例，哭吵后發(fā)紺4例，肺部濕羅音8例，心電監(jiān)測提示心動過速9例，胸片提示均有肺淤血，其中心胸比大于0.6、心影增大8例，心臟彩超提示左室擴(kuò)大8例，存在肺動脈高壓、雙向分流6例，BNP升高9例，強(qiáng)效抗感染治療肺炎遷延難愈，其中5例曾經(jīng)或術(shù)前正進(jìn)行機(jī)械性輔助呼吸，入院后至介入封堵術(shù)前平均住院天數(shù)12天。

1.2方法

術(shù)前簽署手術(shù)同意書。選用4F穿刺針穿刺右側(cè)股動、靜脈分別置入血管鞘，經(jīng)靜脈行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，抽取上、下腔靜脈、肺動脈血作血?dú)夥治觯瑴y上、下腔靜脈、右房、右室、肺動脈壓力；經(jīng)股動脈送豬尾導(dǎo)管行左心導(dǎo)管檢查，抽取升主動脈、降主動脈血作血?dú)夥治?，測左室、升主動脈、降主動脈壓力。行主動脈弓降部造影，觀察PDA的位置、形態(tài)和大小。選擇國產(chǎn)先健或記憶合金公司生產(chǎn)的合適大小PDA封堵器。封堵方法基本同文獻(xiàn)報道[2]。封堵過程中嚴(yán)密觀察患者癥狀、下肢氧飽和度以及主、肺動脈壓力變化，特別是送輸送鞘經(jīng)未閉動脈導(dǎo)管至主動脈[3]。打開封堵器后暫不釋放，嚴(yán)密觀察30min以上，監(jiān)測肺動脈、主動脈壓力和下肢動脈血氧飽和度的變化。如肺動脈壓力降低20%以上，主動脈壓力和動脈血氧飽和度無明顯下降，且無全身反應(yīng)，行升主動脈到降主動脈及左肺動脈到肺動脈主干拉管測壓無壓力階差，行主動脈弓造影和B超檢查動脈導(dǎo)管處無殘余分流、封堵器放置處主動脈側(cè)及肺動脈側(cè)無明顯狹窄，可釋放封堵器[4]。術(shù)后24h、1、3、6月復(fù)查BNP、胸片、心電圖、心臟彩超。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。封堵前后資料采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

心導(dǎo)管檢查提示肺動脈高壓9例，造影提示PDA最窄處直徑3～5mm，封堵術(shù)中均無血管破裂、心包填塞、惡性心律失常，封堵后主動脈及肺動脈無狹窄，封堵處均無殘余分流，肺動脈壓均降至正常，所有患兒均封堵成功。介入封堵前后主動脈與肺動脈壓力的改變情況。

術(shù)后24h未發(fā)現(xiàn)溶血情況，BNP仍升高7例，復(fù)查胸片提示封堵器位置形態(tài)正常，心影縮小，肺淤血明顯改善，心電圖無心律失常，心臟彩超提示封堵器無移位及脫落，封堵處均無殘余分流，肺動脈壓在正常范圍。

術(shù)后2例患兒繼續(xù)機(jī)械輔助呼吸，其中1例為ICU患兒，術(shù)后第2天拔管，另1例為新生兒科患兒，術(shù)后第4天拔管，所有患兒介入封堵術(shù)后至出院平均住院天數(shù)為5天。

術(shù)后1、3、6月隨訪，包括BNP、胸片、心電圖、心臟彩超，均無肺淤血、心律失常，封堵處均無殘余分流，主動脈、肺動脈無狹窄，無肺動脈高壓，術(shù)后6個月時，所有患兒體重均達(dá)到同齡幼兒正常標(biāo)準(zhǔn)。介入封堵前后BNP值、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、LVEF值的變化情況2。

3討論

2004年《先天性心臟經(jīng)病導(dǎo)管介入治療指南》建議PDA介入治療體重4kg以上，年齡6月以上[2]，2011年《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》建議PDA介入治療體重需4～8kg以上[4]。然而，隨著導(dǎo)管介入治療技術(shù)的進(jìn)步和重癥監(jiān)護(hù)的極大發(fā)展，早期關(guān)閉PDA的有效性及安全性顯著提高，使許多危重PDA患兒在早期就能得到及時治療。本組PDA患兒肺炎難以控制，形成肺高壓及心力衰竭，雖然體重低，但早期行PDA介入封堵治療，阻斷了主動脈向肺動脈的血液分流，肺淤血得到改善，肺部感染得以控制，肺循環(huán)血容量下降，肺動脈壓力下降至正常，左室容量負(fù)荷減輕，心功能逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后6個月時所有患兒體重均達(dá)到同齡幼兒正常標(biāo)準(zhǔn)，說明早期介入封堵治療PDA是有效的。

雖然早期行PDA介入封堵術(shù)，術(shù)中及術(shù)后并未發(fā)生血管破裂、心包填塞、惡性心律失常、主動脈及肺動脈狹窄、溶血、封堵處殘余分流、封堵器移位及脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2例患兒繼續(xù)機(jī)械輔助呼吸，但隨著肺炎的控制、肺高壓下降及心功能改善，很快就拔管恢復(fù)自主呼吸，所有患兒均痊愈出院，說明早期介入封堵治療PDA是安全的。

本組患兒中有9例合并有程度不等的肺動脈高壓，術(shù)中封堵前需評估判斷肺動脈高壓性質(zhì)，通過試封堵后觀察半小時，測肺動脈壓下降滿意，無主動脈壓急劇升高，血氧飽和度無下降，考慮均為可逆性肺動脈高壓，即釋放封堵器。

PDA患兒由于左室容量負(fù)荷增加而致室壁張力增高，BNP水平明顯增高[5]。介入封堵后，改變了左室高容量負(fù)荷狀態(tài)，BNP也將逐漸下降[6]。本組患兒術(shù)后1月患兒血漿BNP變化不顯著可能與術(shù)后短期室壁張力未完全恢復(fù)有關(guān)，因?yàn)镻DA封堵術(shù)后雖然異常血流被阻斷，心臟血流動力學(xué)的高動力狀態(tài)得到糾正，左室形態(tài)逐步恢復(fù)正常，但這種轉(zhuǎn)歸需要一定時間完成，術(shù)后3個月BNP恢復(fù)正常。封堵后隨訪，左室舒張期、收縮期內(nèi)徑及左室射血功能均有改善，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在3個月時達(dá)正常范圍，表明3個月時左心室的前負(fù)荷已經(jīng)降至正常范圍

對于低體重嬰兒的PDA介入封堵術(shù)，我們有以下幾點(diǎn)體會：1.嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，因?yàn)閶雰簞用}導(dǎo)管有可能自行閉合，若非反復(fù)或難以控制肺炎、肺動脈高壓形成、心功能衰竭，可以推遲手術(shù)時機(jī)；2.低體重嬰兒血管細(xì)、心臟壁薄，手術(shù)操作一定要輕柔，避免反復(fù)操作，要在監(jiān)視下操作，以免損傷血管壁或心腔壁甚至造成血管破裂、心包填塞；3.手術(shù)開始穿刺股動、靜脈時，盡量選用小的穿刺針、準(zhǔn)確穿刺，避免血管撕裂；4.封堵器選擇要合適，嬰兒動脈導(dǎo)管彈性好，封堵器偏小可能移位甚至脫落，偏大可能造成主動脈或肺動脈狹窄；5.在進(jìn)入封堵器時要排盡鞘管內(nèi)氣體，防止氣栓進(jìn)入心臟造成腦或冠狀動脈栓塞；6.封堵后行升主動脈到降主動脈及左肺動脈到肺動脈主干拉管測壓，根據(jù)有無壓力階差結(jié)合造影，了解有無主動脈或肺動脈狹窄。

通過本組低體重PDA患兒介入封堵治療的安全性及有效性觀察，我們認(rèn)為，即使體重低于4kg，PDA的早期介入封堵也是安全及有效的，它除了可減少PDA嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會外，還可使患兒心功能恢復(fù)更快速更徹底。但本組樣本量較少，僅11例，需收集更多的低體重PDA介入手術(shù)病例進(jìn)行驗(yàn)證性研究。

參考文獻(xiàn)

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