摘要：當(dāng)前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了顯著成效，但也存在政府職能一定程度缺失、運(yùn)行機(jī)制需要更加完善、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)有待提高等問(wèn)題。進(jìn)一步促進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)該強(qiáng)化政府職責(zé)，努力加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；運(yùn)行機(jī)制；政府職能；體制改革

中圖分類(lèi)號(hào)：R-1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1003-949X（2014）-04-0080-03

2006年，國(guó)務(wù)院頒布了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出“到2010年，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”，自此，我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作飛速發(fā)展，全國(guó)大部分城市基本建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)站為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為更好地保障城市居民的身心健康發(fā)揮了重要的作用。

一、我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀與問(wèn)題

隨著新醫(yī)改工作的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作得到快速發(fā)展，衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，設(shè)施設(shè)備條件不斷改善，服務(wù)能力和質(zhì)量明顯提高，群眾滿(mǎn)意度也在持續(xù)上升。當(dāng)然，在肯定成績(jī)的同時(shí)，也不無(wú)遺憾地看到，當(dāng)前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然存在比較嚴(yán)重的問(wèn)題。

為了更深入地了解我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀，我們對(duì)湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)樓區(qū)進(jìn)行了充分的調(diào)研。該區(qū)是湖南首批醫(yī)療綜合配套改革試點(diǎn)縣（區(qū)），到2013年底已建成覆蓋全城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其轄區(qū)內(nèi)的三眼橋、東茅嶺、洛王、楓橋湖等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相繼被授予“全國(guó)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”稱(chēng)號(hào)，區(qū)衛(wèi)生局也獲得了“創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)優(yōu)秀集體”的榮譽(yù)?？梢?jiàn)，岳陽(yáng)樓區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在全省乃至全國(guó)都有一定的典型、示范的作用，因此，以該區(qū)為樣本研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀有較強(qiáng)的代表性。

調(diào)研主要采用問(wèn)卷調(diào)查和訪(fǎng)談相結(jié)合的方式。問(wèn)卷設(shè)置了17個(gè)客觀(guān)題和1個(gè)主觀(guān)題，旨在獲取居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解程度、接受情況、首診意愿、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況等方面的信息。調(diào)查以偶遇抽樣與隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方式進(jìn)行，共發(fā)放問(wèn)卷1000份，回收950份，其中有效問(wèn)卷931份，問(wèn)卷有效率為93.1%，對(duì)回收的問(wèn)卷用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)量分析。訪(fǎng)談的對(duì)象主要包括衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和社區(qū)居民，旨在進(jìn)一步了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制和存在的問(wèn)題等。

第一，政府在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，但仍存在一定程度的職能缺失。一直以來(lái)，我國(guó)政府作為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)者，高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，在政策上和財(cái)政上等都給予大力支持。在政策上，黨中央、國(guó)務(wù)院先后頒布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》等重要文件，為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到了保駕護(hù)航的作用。在財(cái)政上，政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要經(jīng)費(fèi)提供者。比如，到2012年，我國(guó)已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33562個(gè)，其中完全由政府主辦有19579個(gè)，占了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總量的大部分。從岳陽(yáng)樓區(qū)的情況看，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金的80%都來(lái)自于公共財(cái)政的撥款。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委表示，過(guò)去5年醫(yī)改中，中央政府和各級(jí)政府總共投入的經(jīng)費(fèi)達(dá)到3萬(wàn)億元左右，主要用于持續(xù)深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。正是在政府的支持下，基層衛(wèi)生服務(wù)體系煥然一新，服務(wù)能力迅速提升。然而，盡管政府在推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，但政府在很多方面的職能仍然還有待強(qiáng)化。從我們調(diào)研的情況看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)反映最大的問(wèn)題還是經(jīng)費(fèi)，其最大的訴求仍然是希望政府繼續(xù)加大經(jīng)費(fèi)支持力度，因?yàn)槌鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位為非營(yíng)利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有微薄經(jīng)濟(jì)收益外，其他服務(wù)基本是免費(fèi)，在這種情況下如果不能持續(xù)得到公共財(cái)政強(qiáng)有力的支持，其服務(wù)功能便很難發(fā)揮出來(lái)。

第二，基本構(gòu)建了一套符合國(guó)情和社區(qū)特點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，但需要進(jìn)一步完善。為全體社區(qū)居民提供可及性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本宗旨。這里所說(shuō)的可及性，不僅包括經(jīng)濟(jì)上的可接受性，更包括時(shí)間上的方便性、空間上的接近性和心理上的親密程度等。為貫徹和落實(shí)這些宗旨，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入把握社區(qū)居民的訴求，在實(shí)踐中逐步構(gòu)建形成了一套符合社區(qū)特點(diǎn)的運(yùn)行機(jī)制。比如，在服務(wù)內(nèi)容上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在充分了解居民主要健康狀況的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地提供一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)等綜合性的服務(wù)內(nèi)容。在服務(wù)方式上，以方便居民為目標(biāo)，建立了諸如上門(mén)服務(wù)、簽約服務(wù)和家庭服務(wù)等有效的服務(wù)方式，積極主動(dòng)地承擔(dān)起居民健康衛(wèi)士的職責(zé)。以岳陽(yáng)樓區(qū)為例，2006年啟動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來(lái)，該區(qū)便組建了52個(gè)社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和6個(gè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)“零距離”的上門(mén)服務(wù)。為提高服務(wù)效率，整合衛(wèi)生資源，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還與大中型醫(yī)院合作，設(shè)計(jì)了“雙向轉(zhuǎn)診”的服務(wù)機(jī)制。毫無(wú)疑問(wèn)，上述制度的建立，為提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)人民群眾的滿(mǎn)意率發(fā)揮了積極作用，但從我們調(diào)研的情況看，這些制度還存在大力完善的空間。比如，現(xiàn)代管理制度還比較缺乏，沒(méi)有形成科學(xué)有效的人員績(jī)效評(píng)估體系，基本仍在沿用傳統(tǒng)的人事管理模式。

第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)明顯改善，但仍存在大幅提升空間。截至2011年末，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員達(dá)43.3萬(wàn)人，衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)36.7萬(wàn)人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師15.8萬(wàn)人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師12.6萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士12.0萬(wàn)人_3_，這些數(shù)據(jù)充分證明我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員數(shù)量配置上不斷得到加強(qiáng)。在補(bǔ)充數(shù)量同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)也在明顯提升。從岳陽(yáng)市岳陽(yáng)樓區(qū)的情況看，該區(qū)通過(guò)到大專(zhuān)院校、和大中型醫(yī)院創(chuàng)建基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)基地，定期開(kāi)設(shè)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)班，定期選送社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參加國(guó)家、省級(jí)全科醫(yī)師脫產(chǎn)培訓(xùn)班等方式，努力改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。當(dāng)然，盡管醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量都有顯著提高，但仍然還存在大幅提升的空間。比如，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員還比較典型地呈現(xiàn)出學(xué)歷低、職稱(chēng)低、年齡偏高的“二低一高”現(xiàn)象，絕大多數(shù)沒(méi)有接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)的正規(guī)教育。從岳陽(yáng)樓區(qū)首批建設(shè)完成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員狀況來(lái)看，其389名職工中具有本科學(xué)歷者只占11.57%，具有高級(jí)職稱(chēng)者僅占4.88%，全科醫(yī)生只有124人，離衛(wèi)生部規(guī)劃的要求相差甚遠(yuǎn)。這一現(xiàn)狀通過(guò)老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平的評(píng)價(jià)也進(jìn)一步得到了佐證。據(jù)我們的問(wèn)卷調(diào)查，有5%的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平完全持否定態(tài)度，47%的居民評(píng)價(jià)為一般。第四，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為居民衛(wèi)生保障發(fā)揮了積極作用，但居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率還需要不斷提高。數(shù)據(jù)顯示，2012年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次達(dá)4.5億人次，入院人數(shù)266.5萬(wàn)人，平均每個(gè)中心年診療量5.5萬(wàn)人次，年入院量326人。從岳陽(yáng)樓區(qū)的情況看，該區(qū)通過(guò)實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售、基本醫(yī)療服務(wù)“五減六免”等政策措施，有效吸引社區(qū)居民把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為生病時(shí)的首診選擇，接受調(diào)查的居民中近三成的人表示如果生病首先會(huì)選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行合理分流方面已經(jīng)取得了成效，為促進(jìn)居民健康衛(wèi)生水平的提高發(fā)揮了不可忽視的重要作用。

二、完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)策與建議

首先，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)政府的職責(zé)。鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性特征，政府應(yīng)充分發(fā)揮其主導(dǎo)地位，義不容辭地履行好公共管理和公共服務(wù)的職能。比如，政府需要根據(jù)城市規(guī)模的大小、人口數(shù)量的多少、聚落分布形態(tài)合理建設(shè)和布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為其提供必要的房屋、設(shè)施和設(shè)備，從硬件上提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)能力，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作持續(xù)有效的展開(kāi)。政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)增加公共財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持力度，提高衛(wèi)生投入在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比重，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不會(huì)因?yàn)橘Y金短缺而流于形式，或過(guò)度市場(chǎng)化。政府要加快完善法律法規(guī)和規(guī)章制度建設(shè)，依法加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和職業(yè)行為的監(jiān)督管理，規(guī)范和約束社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行為，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康有序發(fā)展。

其次，努力完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要在政府引導(dǎo)下，建立適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力資源戰(zhàn)略管理制度，深化人事制度改革，推行聘用制，因事設(shè)崗，因崗設(shè)人。要建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，實(shí)行績(jī)效考核，在考核的過(guò)程中廣泛吸收服務(wù)對(duì)象的參與，讓居民成為績(jī)效評(píng)估主體；要推行以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體的服務(wù)模式，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，讓全科醫(yī)生真正成為社區(qū)居民的“守門(mén)人”；要通過(guò)確立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，完善配套政策，明確各部門(mén)和機(jī)構(gòu)的功能定位，加強(qiáng)各個(gè)部門(mén)之間的協(xié)作配合，分階段性推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制和社區(qū)首診制，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從而實(shí)現(xiàn)小病不出社區(qū)、大病才上醫(yī)院，合理配置衛(wèi)生資源，發(fā)揮不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的目的；對(duì)當(dāng)前已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施的上門(mén)服務(wù)、簽約服務(wù)及家庭服務(wù)等服務(wù)機(jī)制，還需要進(jìn)一步落到實(shí)處，而不能流于形式，要真正做到“想居民所想、急居民所急”，實(shí)實(shí)在在地為社區(qū)提供方便快捷的衛(wèi)生服務(wù)。

第三，加大專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)與引進(jìn)力度。從當(dāng)前的情況，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才尤其是全科醫(yī)生的缺乏是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的短板。切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵還在于人才。有鑒于此，我國(guó)應(yīng)大力加強(qiáng)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)定向培養(yǎng)的方式為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)人才。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)返聘各醫(yī)院的退休醫(yī)護(hù)工作人員的方式補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，因?yàn)橥诵葆t(yī)護(hù)人員擁有比較豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，足以勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。與此同時(shí)，社區(qū)也需要加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)，可以選派醫(yī)護(hù)人員到各大中型醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修，也可以邀請(qǐng)各大中型醫(yī)院的專(zhuān)家下到社區(qū)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。此外，社區(qū)還需要通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員待遇，建立有效的激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制，留住優(yōu)秀人才。

第四，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度，提高居民利用率。居民之所以對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率低，很重要的一個(gè)原因在于他們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不了解，不知曉其服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)功能及相關(guān)的政策等?？梢?jiàn)要提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還必須補(bǔ)上宣傳這門(mén)課。比如，可以定期在社區(qū)中進(jìn)行資料的免費(fèi)贈(zèng)閱和免費(fèi)體檢活動(dòng)，為醫(yī)護(hù)人員和患者搭建溝通的橋梁；還可以通過(guò)向社區(qū)居民提供多種形式的疾病預(yù)防、中老年保健、知識(shí)講座、上門(mén)服務(wù)等活動(dòng)，深入社區(qū)、進(jìn)入家庭，與廣大居民面對(duì)面交流，廣泛傳播健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，提高群眾的健康意識(shí)，讓社區(qū)居民真正地接受、理解、參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民的聯(lián)系、更好地獲取居民的信任夯實(shí)基礎(chǔ)。

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