2011年7月1日工傷先行支付制度實(shí)施以來(lái)，涉及到第三人侵權(quán)所致工傷先行支付的時(shí)點(diǎn)、條件、誰(shuí)負(fù)有第三人不支付或不能確定第三人的證明義務(wù)及先行支付后如何追償?shù)戎T多難點(diǎn)，各地工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把握不一。本文擬就此作探討分析，求教方家指正。

一、申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付的時(shí)點(diǎn)

職工由于第三人侵權(quán)造成工傷，產(chǎn)生工傷保險(xiǎn)法律關(guān)系與第三人侵權(quán)法律關(guān)系兩個(gè)不同的法律關(guān)系。根據(jù)對(duì)社保法第42條規(guī)定理解，工傷職工或工亡職工供養(yǎng)親屬既可請(qǐng)求第三人承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任，也可請(qǐng)求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及用人單位支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。社保法所以規(guī)定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)先行支付，是為了救死扶傷，托起受害人在第三人不明確或第三人不支付情況下的社會(huì)保障底線。在第三人不明確或第三人不支付的情況下，即使工傷人員所在單位沒(méi)有參保，工傷保險(xiǎn)仍然要承擔(dān)先行支付責(zé)任，足以說(shuō)明工傷保險(xiǎn)所兼具的公益性質(zhì)的社會(huì)責(zé)任。

合理確定先行支付申請(qǐng)時(shí)點(diǎn)才能充分體現(xiàn)這一制度的優(yōu)越性。對(duì)由于第三人侵權(quán)造成工傷，比如最常見的交通事故，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，申請(qǐng)先行支付醫(yī)療費(fèi)最為緊迫。先行支付的費(fèi)用應(yīng)為初次、急需的費(fèi)用，傷情相對(duì)穩(wěn)定后的費(fèi)用如輔助器具費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、舊傷復(fù)發(fā)費(fèi)用等不應(yīng)列入。如果職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，他的選擇可以有兩種：一是在認(rèn)定工傷前，選擇申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分醫(yī)療費(fèi)（依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)法》），待認(rèn)定工傷后再行申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)先行支付，申請(qǐng)的范圍為超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)。這樣做的優(yōu)勢(shì)在于不必等工傷認(rèn)定結(jié)果，就能較快啟動(dòng)先行支付程序。二是在認(rèn)定工傷后，直接選擇工傷保險(xiǎn)先行支付。

對(duì)照先行支付申請(qǐng)條件，未參?；騿挝徊徽＠U費(fèi)的職工，先行支付的時(shí)點(diǎn)最早只能在認(rèn)定工傷后。只要職工與用人單位勞動(dòng)關(guān)系明確，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)就可作出工傷認(rèn)定的決定（《條例》第二十條）。

綜上所述，工傷保險(xiǎn)先行支付的時(shí)點(diǎn)應(yīng)該是受傷人員被認(rèn)定為工傷之后，不是治療終結(jié)后，也不是經(jīng)過(guò)訴訟、執(zhí)行執(zhí)行程序確認(rèn)第三人不能履行后。其理由是，如果工傷保險(xiǎn)先行支付的時(shí)點(diǎn)在治療終結(jié)后，則工傷保險(xiǎn)就失去了因工傷人員自身困難付不起醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的救急功能；如果時(shí)點(diǎn)在訴訟、執(zhí)行之后，則顯然工傷保險(xiǎn)責(zé)任成了侵權(quán)責(zé)任的補(bǔ)充責(zé)任，這是有違基本法理的，既失去了法律設(shè)定先行支付制度的意義，也不能體現(xiàn)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的公益性質(zhì)。因此筆者認(rèn)為，未參?；騿挝徊徽＠U費(fèi)的職工工傷保險(xiǎn)先行支付的時(shí)點(diǎn)應(yīng)該把握在工傷認(rèn)定之后，這樣既可以防止對(duì)不是工傷的人員先行支付，又能充分體現(xiàn)先行支付制度的救急、救死扶傷精神。申請(qǐng)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，正常繳納包括工傷保險(xiǎn)在內(nèi)的保險(xiǎn)費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用高且緊急的，可以不需等待工傷認(rèn)定。

二、對(duì)第三人不支付或無(wú)法確定第三人的認(rèn)定

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱：《暫行辦法》）第四條規(guī)定，個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。所謂的“有關(guān)材料”是指哪些，沒(méi)有明確。據(jù)此，一些地方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核涉及到第三人的工傷保險(xiǎn)先行支付時(shí)，要求申請(qǐng)人自證第三人不支付或者無(wú)法確定。由于個(gè)人能力所限，不少申請(qǐng)人無(wú)法取得上述材料，有的通過(guò)律師調(diào)查等途徑提供材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又認(rèn)為不具有權(quán)威性不予采納，從而導(dǎo)致先行支付難以落到實(shí)處。然而，2012年2月6日人社部《關(guān)于印發(fā)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（以下簡(jiǎn)稱：《規(guī)程》）第七十六條第五項(xiàng)明確規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提供的第三人不予支付的證明材料”，由此我們不難明確第三人無(wú)法確定的證明機(jī)關(guān)是公安機(jī)關(guān)、第三人無(wú)力支付或不支付的證明機(jī)關(guān)是社會(huì)保險(xiǎn)行政主管機(jī)關(guān)。公安機(jī)關(guān)負(fù)有查明侵權(quán)第三人的法定責(zé)任，而社會(huì)保險(xiǎn)行政主管機(jī)關(guān)依據(jù)公權(quán)力可以調(diào)查第三人的經(jīng)濟(jì)能力和支付與否的態(tài)度，并且這也是監(jiān)管維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全的職責(zé)需要。需要指出的是，《暫行辦法》規(guī)定申請(qǐng)人負(fù)有告知義務(wù)，并不能簡(jiǎn)單地理解為申請(qǐng)人就負(fù)有調(diào)查取證證明義務(wù)。《暫行辦法》和《規(guī)程》均為人社部制定，盡管前者是部門規(guī)章，后者是部門規(guī)范性文件，在法律階位上前者高于后者，但是兩者對(duì)第三人不明確或不支付的證明義務(wù)之規(guī)定并不矛盾，后者是對(duì)前者的解釋、補(bǔ)充與完善。

三、工傷保險(xiǎn)先行支付的追償

為了確保工傷保險(xiǎn)基金安全，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在先行支付第三人侵權(quán)所致工傷相關(guān)費(fèi)用待遇后，應(yīng)依法向相關(guān)人員或單位進(jìn)行追償。

1、向參保單位追償。無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)還是工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷待遇，應(yīng)由參保單位承擔(dān)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)償還，逾期不償還的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法向人民法院提起訴訟。對(duì)用人單位惡意注銷、解散以逃避工傷保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)將用人單位負(fù)責(zé)人一并列為追繳對(duì)象。同時(shí)，社保征收機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)不及時(shí)足額繳納社保費(fèi)的用人單位責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足。

2、向第三人追償。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在先行支付結(jié)束后，即應(yīng)向確定的第三人通過(guò)訴訟方式追償應(yīng)由第三人按責(zé)任承擔(dān)的部分。

3、向申請(qǐng)人追償。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)知道申請(qǐng)人已經(jīng)從第三人或用人單位獲得賠償?shù)?，?yīng)書面通知申請(qǐng)人退還先行支付待遇，拒不退還的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從今后待遇中扣減或向法院訴訟予以追償。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)意思自治原則，如果申請(qǐng)人在申請(qǐng)先行支付前，無(wú)論通過(guò)什么程序已經(jīng)放棄部分或全部對(duì)第三人按責(zé)應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)?，?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拒絕申請(qǐng)人先行支付之相應(yīng)的請(qǐng)求；在申請(qǐng)先行支付后，申請(qǐng)人放棄部分或全部對(duì)第三人按責(zé)應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)?，?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向申請(qǐng)人予以相應(yīng)追償，因?yàn)樯暾?qǐng)人的權(quán)利拋棄必然導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償不能。

參考文獻(xiàn)：

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[2]楊志兵，曹金晶.社會(huì)保險(xiǎn)中先行支付制度操作機(jī)制研究.中國(guó)法院網(wǎng)，2013.6.21.

（作者單位：江蘇如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處）