北京市大病醫(yī)保方案在發(fā)改委等部委文件出臺(tái)一年半之后，方顯真容。

與此前六部委下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出的“專業(yè)運(yùn)作”和“向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)”有別，北京的大病醫(yī)保方案延續(xù)了由人社和衛(wèi)生部門下設(shè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的做法。并且從籌資、經(jīng)辦到最終的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)都由政府承擔(dān)。

2012年大病醫(yī)保政策出臺(tái)時(shí)，商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保破冰受到肯定，然而，經(jīng)過一年多實(shí)踐，各地普遍陷入籌資和控費(fèi)的雙重困境。北京醫(yī)療資源集中，一度被各界寄望有所作為。但2014年1月2日公布的《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》（下稱《試行辦法》）顯示，商保機(jī)構(gòu)仍被拒于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之外。

這意味著現(xiàn)有利益格局難以撼動(dòng)，而專業(yè)化管理和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)局面短期內(nèi)將無法實(shí)現(xiàn)。

北京方案

北京市醫(yī)改辦、人社局、財(cái)政局的相關(guān)負(fù)責(zé)人都對《財(cái)經(jīng)》記者表示，北京的大病醫(yī)保方案相對簡單，主要體現(xiàn)在資金皆來自財(cái)政投入：2014年北京市財(cái)政將為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）的參保者每人投入50元，建立覆蓋約400萬戶籍人口的大病醫(yī)?；稹Υ?，北京市醫(yī)改辦將“政府舍得投入”作為亮點(diǎn)予以總結(jié)。

北京對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支持力度，已連續(xù)多年超過了該市財(cái)政收入的增長速度。2012年，兩項(xiàng)醫(yī)保的人均籌資水平達(dá)到680元，2014年將增至1000元。按照方案，兩項(xiàng)醫(yī)?；鸬?%被劃撥給大病醫(yī)保，整體規(guī)模約為2億元。

根據(jù)方案設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)資金將納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩?/p>

按照國務(wù)院醫(yī)改辦測算，大病醫(yī)保每人每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元，北京每人年均50元的籌資規(guī)模已高于此，在已經(jīng)開展大病醫(yī)保的地區(qū)中也屬高標(biāo)準(zhǔn)。

大病醫(yī)?；I資的測算依據(jù)是基于往年患者自行支付醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)，但是，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，醫(yī)保部門并不掌握這部分?jǐn)?shù)據(jù)，他們依據(jù)的是醫(yī)保支付的數(shù)據(jù)。這意味著，目前確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)并不一定適當(dāng)。

北京大病醫(yī)保另一個(gè)令人關(guān)注的特點(diǎn)是，賠付上不封頂。分管醫(yī)保的北京人社局副巡視員蔣繼元認(rèn)為，北京大病醫(yī)?；I資水平高，同時(shí)通過醫(yī)保目錄對診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等保障范圍都有限制，因此，上不封頂帶來的基金支出壓力可以承受。

此外，北京的大病醫(yī)保方案規(guī)定，城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)保起付線為上年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，新農(nóng)合的起付線為上年度全市農(nóng)村居民年人均純收入。2013年，這兩個(gè)數(shù)據(jù)分別約為4萬元和2萬元。蔣繼元認(rèn)為，設(shè)置較高的起付線，也一定程度規(guī)避了上不封頂造成的超支風(fēng)險(xiǎn)。

然而，由于賠付上不封頂，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平雖然遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但有可能出現(xiàn)保障水平反超出后者的情況。對此，蔣繼元表示，這樣會(huì)形成制度吸引力的競爭，未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也可能會(huì)“上不封頂”。

在已經(jīng)實(shí)行大病醫(yī)保政策的地區(qū)，大多數(shù)均設(shè)立賠付封頂線，這雖然有助于控制醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)，但其負(fù)面作用是超出封頂線之后的醫(yī)療費(fèi)完全要由參保人承擔(dān)，可能對家庭和個(gè)人造成災(zāi)難性后果。

2013年8月24日舉行的大病醫(yī)保周年座談會(huì)上，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長王穩(wěn)表示，不設(shè)賠付封頂線并不可取，至于其負(fù)面效果，應(yīng)采用醫(yī)療救助、再保險(xiǎn)等方式加以應(yīng)對。

值得一提的是，北京方案將門診也納入了大病醫(yī)保的保障范圍。對此，在方案形成過程中，各部門存在分歧。人社、財(cái)政和衛(wèi)生部門都傾向于將大病醫(yī)保限定為住院范圍或特定病種，理由是門診的費(fèi)用很難控制?！暗t(yī)改辦較為激進(jìn)，方案之所以拖延至年底才出臺(tái)，就是因?yàn)楦鞑块T一直達(dá)不成一致?！北本┦胸?cái)政局一位人士說。

從不設(shè)封頂線到擴(kuò)大保障范圍，就目前情況看，北京大病醫(yī)保的可持續(xù)性面臨不確定性。而未來大病醫(yī)保基金如果出現(xiàn)赤字，如何處理也并不明確。據(jù)上述北京市財(cái)政局人士分析，一旦出現(xiàn)赤字，處理方式無非兩種，或用醫(yī)保結(jié)余資金覆蓋，或調(diào)整籌資水平，而調(diào)整籌資水平“肯定還是財(cái)政承擔(dān)大部分”。

“商辦”遇冷

2012年六部委推出大病醫(yī)保政策時(shí)，“向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)”導(dǎo)向具有突破價(jià)值。

在此之前，江蘇太倉、廣東湛江、湖北襄陽和北京平谷等地已先后引入了商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。

早在2011年，北京平谷區(qū)政府與中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司（下稱人保健康北京公司）就簽署協(xié)議，開展新農(nóng)合的“共保聯(lián)辦”。

“平谷模式”的核心是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”。具體做法是：平谷區(qū)政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合籌資，將籌資總額的50%劃交人保健康北京公司作為保費(fèi)，由后者承擔(dān)相應(yīng)的新農(nóng)合賠付責(zé)任，雙方共擔(dān)基金超支風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，政府支持保險(xiǎn)公司開展醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，如有結(jié)余，商保公司也可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

人保健康北京公司派出17位有醫(yī)藥行業(yè)背景的工作人員，會(huì)同平谷區(qū)農(nóng)合管理中心經(jīng)辦新農(nóng)合，使經(jīng)辦人員數(shù)量擴(kuò)充到原有人數(shù)的約3倍。商保機(jī)構(gòu)被引入后，效果立顯。2011年，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出約1.55億元，人均補(bǔ)償支出同比增長1.97%，遠(yuǎn)低于全市15%的平均增長水平。2012年，在實(shí)際補(bǔ)償比例略有提高的情況下，全年基金支出同比微增0.02%，實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余894萬元。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過提供健康管理等服務(wù)，還提高了參保人的健康水平，減少了醫(yī)保支出。

“平谷模式”頗受中國保監(jiān)會(huì)和當(dāng)時(shí)的北京市政府的認(rèn)可，其經(jīng)驗(yàn)在2013年于門頭溝區(qū)和密云縣得到推廣。令人不解的是，雖有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，北京大病醫(yī)保方案卻沿用舊制，將醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)局限于官方機(jī)構(gòu)，“商辦”的范圍仍維持于門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣試點(diǎn)三區(qū)縣。

對此，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，由商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保，缺乏成熟的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，政府難以監(jiān)管，需要“一年或者更長時(shí)間”的試點(diǎn)以積累數(shù)據(jù)。她表示，只有通過試點(diǎn)摸索到成熟可靠的經(jīng)驗(yàn)，才會(huì)在北京全市招標(biāo)大病保險(xiǎn)。

人保健康北京公司總經(jīng)理黃立兵表示，商保機(jī)構(gòu)到底是否能成為，以及何時(shí)成為大病醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只能等待北京市政府的具體政策出臺(tái)。

此外，按照現(xiàn)在中央和地方的事權(quán)劃分，大病醫(yī)保由地方提供。中央政府并未設(shè)立統(tǒng)一的制度，這使各地的醫(yī)保制度參差不齊。中國社科院世界社保中心主任鄭秉文認(rèn)為，為避免這種碎片化狀態(tài)進(jìn)一步固化，中央應(yīng)該盡快對包括醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)社保制度設(shè)立統(tǒng)一的規(guī)則。

目前的狀況是，即使在一地，兩個(gè)制度的統(tǒng)籌層次也不同，比如，北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，但新農(nóng)合的統(tǒng)籌仍在區(qū)縣一級(jí)，且有不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

中國社會(huì)保險(xiǎn)采用的“官設(shè)、官管、官辦、官督”體制，內(nèi)在缺陷無法自我克服已是各界共識(shí)。

根據(jù)人社部發(fā)布的數(shù)據(jù)，目前有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市，這一政策正在迅速鋪開。但鄭秉文認(rèn)為，大病醫(yī)保政策成功的前提在于引入競爭，然而近十年，社保體系中的市場因素不斷萎縮，行政干預(yù)的范圍和深度都在擴(kuò)大。

上述大病醫(yī)保周年座談會(huì)上，原國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長透露，有省份提出由原有的基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，不用商保機(jī)構(gòu)，但他認(rèn)為，大病醫(yī)保下一步的發(fā)展，需要“引入商保機(jī)構(gòu)，引入競爭機(jī)制”。

醫(yī)保由公共和私人部門“混合提供”是公共治理的發(fā)展趨勢，商業(yè)保險(xiǎn)因素介入，引入市場機(jī)制是中國大病醫(yī)保的根本出路。