王寶堂　劉芝艷　鄧大明

【摘要】目的優(yōu)化輸尿管病變的檢查方法，提高輸尿管疾病影像診斷及鑒別診斷水平。方法回顧性分析55例輸尿管病變：輸尿管癌13例；輸尿管結(jié)石15例；輸尿管良性狹窄5例；輸尿管結(jié)核2例；盆腔及腹膜后腫瘤5例；先天發(fā)育異常7例，輸尿管囊腫3例；巨輸尿管2例；腔靜脈后輸尿管1例。采用腹部平片；靜脈尿路造影；大劑量靜脈尿路造影，穿刺腎盂造影，B型超聲，CT平掃加增強(qiáng)掃描，CT尿路造影（CTU）經(jīng)工作站進(jìn)行（MPR）多平面重組，曲面重組（CPR）；容積再現(xiàn)（VR）等重建，MRI常規(guī)T1WI＼T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，尿路磁共振水丞相（MRN），觀察輸尿管病變，在各種檢查方法中影像表現(xiàn)，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果腹部平片對(duì)大部分陽(yáng)性輸尿管結(jié)石可做出明確診斷，靜脈腎盂造影可觀察腎功能情況，嚴(yán)重梗阻，可表現(xiàn)為顯影淺淡或不顯影，不能觀察輸尿管與周?chē)M織關(guān)系；B超對(duì)腎積水敏感；CT檢查及MRI檢查可準(zhǔn)確顯示輸尿管病變位置、形態(tài)及與周?chē)M織關(guān)系，結(jié)合增強(qiáng)掃描及圖像后處理功能對(duì)多數(shù)輸尿管病變可做出正確診斷。結(jié)論各種影像檢查方法綜合應(yīng)用，有利于輸尿管病變查出及診斷，CT檢查與磁共振檢查能更好顯示輸尿管病變特征，在鑒別診斷及臨床治療方面提供了重要信息。

【關(guān)鍵詞】輸尿管病變；影像診斷；方法；比較

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.018文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0020-02

輸尿管病變：分為①原發(fā)性輸尿管病變：包括輸尿管癌；輸尿管結(jié)石；腎及輸尿管先天性畸形；輸尿管炎癥；輸尿管結(jié)核；輸尿管囊腫等②繼發(fā)性輸尿管病變：包括腹膜后纖維化；腹—盆腔腫瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；醫(yī)源性輸尿管損傷；下腔靜脈后輸尿管；輸尿管破裂等。

大多數(shù)造成輸尿管梗阻：可繼發(fā)性引起腎功能損害，影像學(xué)檢查方法有：腹部平片，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，大劑量靜脈腎盂造影；穿刺順行性腎盂造影，超聲診斷：CT診斷；磁共振泌尿系統(tǒng)水成像。等各種診斷方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)合理綜合應(yīng)用。本組各種資料共55例。

1材料與方法

55例中，男34例；女21例，年齡10-82歲，所有患者均做過(guò)B型超聲檢查，做靜脈腎盂造影34例，逆行腎盂造影7例；大劑量腎盂造影3例；檢查當(dāng)天空腹排尿，檢查前半小時(shí)行清潔灌腸，注射鹽酸山莨菪堿注射液，腹帶加壓，經(jīng)靜脈注射優(yōu)維顯300mg.ml-50ml，在數(shù)字胃腸機(jī)透視下，根據(jù)腎盂、腎盞及輸尿管顯影情況隨時(shí)點(diǎn)片，解除壓迫后2幀/秒，連續(xù)點(diǎn)片。觀察輸尿管動(dòng)態(tài)充盈情況效果滿意；大劑量靜脈腎盂造影，用優(yōu)維顯100ml加壓靜脈滴注5分鐘滴完，不需要加壓，取頭低足高位，透視下點(diǎn)片，穿刺腎盂造影用于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，靜脈尿路造影不顯影，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，盡量多抽出腎盂積水，證實(shí)針尖在腎盂內(nèi)后，注入小于抽出液量的造影劑，然后透視下點(diǎn)片，對(duì)疑有輸尿管陰性結(jié)石進(jìn)行CT平掃檢查，其它輸尿管病變均行平掃及增強(qiáng)CT平掃。CT掃描：采用平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期共四期掃描，部分病人加掃延遲期，層厚1mm，層間距1mm采用多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）容積重建（VR）技術(shù)在工作站進(jìn)行圖像后處理。所有造影檢查均需做碘對(duì)比劑過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1輸尿管癌最常見(jiàn)的是移行上皮細(xì)胞癌好發(fā)于下段輸尿管，具有多灶性特點(diǎn)，輸尿管息肉好發(fā)于上1/3段。13例輸尿管癌位于：右輸尿管下段癌6例。左輸尿管下段7例。造影示梗阻部不規(guī)則截?cái)?。B超在膀胱充盈下示輸尿管下段內(nèi)與輸尿管長(zhǎng)軸一致低回聲影。1例伴盆腔轉(zhuǎn)移。輸尿管癌CT檢查均顯示梗阻部位、病變、形態(tài)、長(zhǎng)度及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，輸尿管癌表現(xiàn)為突然截?cái)嗷蚱男元M窄，局部管壁增厚或軟組織腫塊，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，狹窄段反位相對(duì)較短，輸尿管與腎盂擴(kuò)張明顯，MRI可見(jiàn)異常軟組織信號(hào)，患者年齡多偏大，且癥狀相對(duì)較輕。

2.2輸尿管結(jié)石15例，上段6例，中段4例，下段5例；平掃示高密度影，邊緣光滑或不規(guī)則，長(zhǎng)軸與輸尿管長(zhǎng)軸一致。造影表現(xiàn)為造影劑在結(jié)石部位完全停止。或僅有少量造影劑通過(guò)，上部輸尿管不同程度擴(kuò)張，阻塞處可見(jiàn)密度更高結(jié)石影；B超超聲上端輸尿管結(jié)石及擴(kuò)張輸尿管追蹤，大多數(shù)可明確診斷。第3狹窄處結(jié)石在膀胱充盈下可清晰顯示，中間段由于腸腔氣體干擾顯示不清。1例造影為梗阻端無(wú)特征，CT掃描證實(shí)為結(jié)石。

2.3輸尿管良性狹窄5例，都表現(xiàn)為一段漸進(jìn)性狹窄，狹窄段相對(duì)較長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描管壁明顯強(qiáng)化，CT及MRI示局部管壁不厚或輕度增厚，管腔內(nèi)及管周未見(jiàn)一場(chǎng)密度及信號(hào)影。梗阻端呈鳥(niǎo)嘴樣，邊緣光滑1例，不光滑2例。近端輸尿管擴(kuò)張，程度可輕可重，其中1例有盆腔手術(shù)史，1例有碎石史；1例有腹部外傷史。2例靜脈腎盂造影，1例穿刺腎盂造影，2例腹膜后纖維化。增強(qiáng)CT示輸尿管及下腔靜脈，腹主動(dòng)脈被不規(guī)則較明顯強(qiáng)化組織腫塊包繞，均為手術(shù)證實(shí)，類似于腹膜后轉(zhuǎn)移瘤或淋巴病變。結(jié)核病變段輸尿管管壁不均勻增厚，呈串珠狀改變。增強(qiáng)后成環(huán)形強(qiáng)化，多并發(fā)腎結(jié)核和膀胱結(jié)核，病腎可見(jiàn)多發(fā)性空洞。

2.4外在病變所致梗阻：盆腔腫瘤1例，腹膜后腫瘤5例，CT增強(qiáng)掃描示輸尿管被軟組織腫塊侵蝕，包繞，推移，邊緣大多毛糙欠光滑。MRI表現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，有相應(yīng)的惡性腫瘤征象。

2.5先天發(fā)育異常6例：1例為腎盂輸尿管交界處狹窄；1例造影梗阻端呈鳥(niǎo)嘴樣，手術(shù)證實(shí)為迷走血管；輸尿管中段狹窄1例，手術(shù)證實(shí)為輸尿管先天隔膜；2例馬蹄腎。腎盂輸尿管重復(fù)畸形2例，上方擴(kuò)張積水腎盂疑感染囊腫穿刺抽液后造影示遠(yuǎn)端輸尿管為一盲端。

2.6輸尿管囊腫3例，為輸尿管口狹窄或功能性攣縮致輸尿管遠(yuǎn)端擴(kuò)張而突入膀胱。3例均位于左側(cè)輸尿管。超聲下示球形，在充盈膀胱及囊腫內(nèi)液襯托下，囊腫皆呈“線樣”強(qiáng)回聲，其中1例囊腫內(nèi)伴多發(fā)性結(jié)石。2例靜脈腎盂造影，輸尿管下端擴(kuò)張如“眼鏡蛇頭”樣較具有特征。

2.7巨輸尿管2例。均為雙側(cè)性，B超示腎盂輸尿管明顯擴(kuò)張，內(nèi)示散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為感染所致。穿刺腎盂造影示輸尿管全程顯著擴(kuò)張，本病為原發(fā)性輸尿管神經(jīng)-肌肉結(jié)構(gòu)不良所致。

2.8腔靜脈后輸尿管1例，為胚胎期下腔靜脈發(fā)育異常所致。正常輸尿管上端與腎相接，下端通入膀胱，腔靜脈后輸尿管不再下腔靜脈外側(cè)，而在下腔靜脈后面通過(guò)再回到正常路線。靜脈腎盂造影示梗阻部位呈“J”形，CT增強(qiáng)掃描顯示下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間圓點(diǎn)狀輸尿管充盈影。

3討論

3.1輸尿管病變梗阻引起腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張，是日常工作中經(jīng)常遇到情況，早期診斷和治療極為重要。引起病種較多而復(fù)雜，既有輸尿管本身病變，也有輸尿管外在性病變，如不及時(shí)處理原發(fā)病變，解除梗阻，將進(jìn)一步引起繼發(fā)感染及腎功能損害。因此，及時(shí)明確診斷和及時(shí)治療是很迫切問(wèn)題。各種檢查方法的診斷價(jià)值，首先確定輸尿管是否擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張程度分輕、中、重三度。輕度5-10mm；中度11-20mm；重度21mm以上。擴(kuò)張程度與病因有直接關(guān)系，先天性異常多為重度擴(kuò)張。大的輸尿管結(jié)石也可以引起重度擴(kuò)張。良性狹窄與外在病變，多表現(xiàn)為輕、中度擴(kuò)張。按輸尿管分上、中、下三段確定梗阻部位，輸尿管結(jié)石多位于三個(gè)狹窄處，其它原因引起梗阻部位沒(méi)有規(guī)律性，再是梗阻原因的定性。原因包括：①管腔狹窄；②腔內(nèi)梗阻性；③先天發(fā)育異常；④腔外壓迫；⑤神經(jīng)肌肉紊亂和其它原因，各種檢查方法為這樣力爭(zhēng)顯示病變的直接征象。例如狹窄段形態(tài)以及結(jié)石、腫塊性病變等。間接正像包括腎臟改變，腹膜后和盆腔病變的回聲密度等以及尿路毗鄰關(guān)系等，腫瘤引起狹窄多為偏心性和不規(guī)則性。而良性病變狹窄呈移行性狹窄；先天性狹窄突然性狹窄多見(jiàn)，以上特點(diǎn)對(duì)診斷和鑒別診斷有所幫助。

3.2影像檢查方法的比較和評(píng)價(jià)對(duì)于復(fù)雜梗阻性病變，性質(zhì)確定單一檢查方法有困難，應(yīng)多種方法綜合應(yīng)用，輸尿管陽(yáng)性結(jié)石依靠傳統(tǒng)X線診斷并不困難。靜脈腎盂造影是發(fā)現(xiàn)尿路疾病最基本的影像檢查技術(shù)，可顯示尿路解剖和腎臟功能，逆行腎盂造影，大劑量靜脈腎盂造影，穿刺腎盂造影，是靜脈腎盂造影的重要補(bǔ)充，但因存在對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題，對(duì)比劑對(duì)腎功能損害問(wèn)題，以及有創(chuàng)傷損害問(wèn)題等，應(yīng)用越來(lái)越少，B超的使用越來(lái)越廣泛，絕大多數(shù)患者簡(jiǎn)介征象，輸尿管腎盂積水可顯示相當(dāng)一部分輸尿管上段及下段結(jié)石可明確診斷，一部分患者可直接提示輸尿管腫瘤診斷，對(duì)先天性原因B超多可提供對(duì)診斷有意義的依據(jù)，腔內(nèi)彩色多普勒超聲診斷膀胱及輸尿管中下段有重要的臨床價(jià)值。因此B超具有無(wú)痛苦、無(wú)放射性，不需要造影劑。檢查方便，易于重復(fù)，特點(diǎn)：獲得了臨床信任，成為首選方法，但在顯示輸尿管形態(tài)，管腔以及走行等方面不如尿路造影；CT檢查因密度分辨率高，在陰性結(jié)石，凝血塊及輸尿管腫瘤鑒別診斷方面起到了積極作用。CT三維重建可獲得類似于X線尿路造影的圖像，能多角度多方位立體顯示病變的狀況，尤以曲面重建（CPR）價(jià)值最大，對(duì)靜脈腎盂造影（IVP）顯影不滿意的腎和輸尿管CT加CTU對(duì)病變的檢出率為100%，顯著提高輸尿管病變的診斷準(zhǔn)確率?？蓮浹a(bǔ)造影及超聲檢查的不足。在外在性病變?cè)\斷中同時(shí)顯示病變與輸尿管關(guān)系，優(yōu)于其它檢查方法，多排螺旋CT發(fā)展也使得三維重建修復(fù)內(nèi)窺鏡等后，處理技術(shù)得以發(fā)揮作用。但因橫斷面掃描，輸尿管又較長(zhǎng)，往往存在掃描范圍不夠，以X線輻射影像其使用，有一定限度。近幾年磁共振水成像已廣泛應(yīng)用輸尿管疾病的診斷，無(wú)輻射，不要對(duì)比劑，尤其是對(duì)年老體弱及碘過(guò)敏和腎功能不良患者具有其他檢查方法無(wú)法取代的優(yōu)越性。尿路梗阻擴(kuò)張?jiān)街?，效果越好。MRI對(duì)輸尿管有無(wú)梗阻診斷都比較準(zhǔn)確，但在定性方面MRU不如MRI。二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)輸尿管病變?cè)\斷效果較好。對(duì)輸尿管梗阻部位和梗阻程度都能很好顯示。鑒別各種導(dǎo)致輸尿管梗阻的病因準(zhǔn)確，增強(qiáng)掃描可以判斷腎臟排泄功能，不足之處檢查費(fèi)用高，成像速度慢，總之，對(duì)輸尿管梗阻診斷應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，由單一到綜合應(yīng)用，絕大多數(shù)病例可解決診斷問(wèn)題，為臨床提供有價(jià)值可靠信息。

參考文獻(xiàn)

[1]劉金生，葉賤輝，鐘榮明，等.128層螺旋CT泌尿系統(tǒng)成像在輸尿管病變的診斷價(jià)值[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（3）：342-343.

[2]候海燕，姜建威，王均干.多層螺旋CT重建技術(shù)在輸尿管病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（34）：4278-4279.

[3]王琦，李俊林，張雪峰，等.磁共振成像和磁共振尿路造影對(duì)診斷輸尿管病變的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10（5）：310-313.

[4]程姚兒，賀文，何青，等.螺旋CT尿路造影對(duì)輸尿管病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（10）：1565-1567.