李文元 王淑華 丁士芳

【摘要】目的評(píng)價(jià)無創(chuàng)正壓通氣失敗后被迫有創(chuàng)通氣（NIPPV-IV）和直接有創(chuàng)通氣（IV）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的療效和安全性。方法回顧性分析2008年1月至2011年1月綜合ICU的ARDS患者的臨床資料，分為無創(chuàng)正壓通氣失敗后進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療（NIPPV-IV）組和直接有創(chuàng)通氣治療（IV）組。結(jié)果NIPPV-IV組47例，IV組90例，兩組患者之間性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、SAPⅡ評(píng)分、肺損傷評(píng)分（Lis）、ARDS來源、膿毒癥嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，直接IV組中的器官功能不全數(shù)目、ICU住院時(shí)間和死亡率低于NIPPV-IV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論ARDS患者應(yīng)慎用無創(chuàng)通氣治療，防止無創(chuàng)通氣失敗導(dǎo)致病情和預(yù)后不良，應(yīng)及早建立人工氣道行直接有創(chuàng)通氣治療。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合征；有創(chuàng)通氣；無創(chuàng)正壓通氣失敗

ARDS是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等發(fā)病因素所導(dǎo)致的急性呼吸功能不全，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫 [1]。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）救治ARDS患者療效具有爭議[2-4]。本研究旨在評(píng)價(jià)無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣治療ARDS患者的療效和安全性。

1對(duì)象和方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)綜合ICU住院患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，應(yīng)用機(jī)械通氣治療，年齡>18周歲，ICU住院>48小時(shí)。2008年1月至2011年1月，共有137例符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法采用回顧性分析病例對(duì)照研究，根據(jù)治療過程中應(yīng)用機(jī)械通氣方式分為無創(chuàng)正壓通氣失敗后進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療組（47例）和直接有創(chuàng)通氣治療組（90例），研究指標(biāo)包括：年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分、簡化的急性生理學(xué)（SAPⅡ）評(píng)分、肺損傷評(píng)分（Lis）、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、ARDS來源、膿毒癥類型、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)口氣管插管至氣管切開時(shí)間（口插管時(shí)間）、機(jī)械通氣時(shí)間、繼發(fā)臟器功能不全、病情轉(zhuǎn)歸、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.3治療方法（1）原發(fā)病治療：兩組患者都給予積極治療原發(fā)病，消除誘發(fā)因素，抗感染，抗休克，糾正創(chuàng)傷，防止出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。（2）呼吸支持治療：①NIPPV-IV治療，首先給予NIPPV輔助通氣治療，患者出現(xiàn)意識(shí)惡化或煩躁不安、無法耐受連接方法、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不易清除分泌物、氧合功能惡化、治療1-2小時(shí)缺氧無改善等病情變化，即NPPV失敗，給予口腔氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，即無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣治療。②直接IV治療，存在氣管插管適應(yīng)癥，直接行有創(chuàng)通氣。均采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓控制在35cmH2O以下。（3）藥物治療：根據(jù)患者病情需要給與ARDS患者常規(guī)藥物治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)值變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分類變量和率的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料137例患者中，NIPPV-IV組患者47例，死亡32例（68.1%）；直接IV組90例，死亡29例（32.2%）。

2.2基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷（復(fù)合傷或外科術(shù)后）70例，重癥肺炎20例，內(nèi)科心臟、腎臟、中樞系統(tǒng)疾病共21例，急性重癥胰腺炎12例，血液病6例，自體免疫和風(fēng)濕性疾病6例，嚴(yán)重?zé)齻?例，中毒1例。

2.3機(jī)械通氣前病情評(píng)估兩組間各指標(biāo)分析結(jié)果見表1，兩組患者性別、年齡、評(píng)價(jià)患者病情危重程度APACHEⅡ評(píng)分、評(píng)價(jià)器官功能SOFA評(píng)分、評(píng)價(jià)肺部損傷程度的Lis評(píng)分和ARDS診斷指標(biāo)PO2/FiO2、ARDS來源（肺源性與非肺源性ARDS）、膿毒癥類型（sepsis、sever sepsis、septic shock）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4無創(chuàng)通氣參數(shù)NIPPV采用持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平正壓（BiPAP）通氣模式，無創(chuàng)通氣時(shí)間2.88±2.37天。

2.5有創(chuàng)通氣參數(shù)兩組患者應(yīng)用機(jī)械通氣第1、3、5、7、14天潮氣量（VT）、呼氣末氣道正壓（PEEP）結(jié)果見表2、3。兩組患者行有創(chuàng)通氣時(shí)潮氣量和呼氣末氣道正壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6病情轉(zhuǎn)歸ARDS患者經(jīng)過治療，兩組間器官功能不全數(shù)目、口插管時(shí)間、總通氣時(shí)間、預(yù)后、ICU住院時(shí)間等差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；人工氣道時(shí)間、有通氣時(shí)間、總住院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表4。

3討論

ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣療效頗具爭議[6-9]。不同病因所致ARDS應(yīng)用無創(chuàng)通氣療效不同，本研究顯示ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣治療與直接有創(chuàng)通氣相比，直接有創(chuàng)通氣治療減少ARDS患者繼發(fā)臟器損害、縮短ICU住院時(shí)間及降低住院病死率。

本研究中ARDS主要致病因素是膿毒癥，基礎(chǔ)疾病主要是創(chuàng)傷和重癥肺炎，且兩者患者APACHEⅡ評(píng)分均較高。文獻(xiàn)報(bào)道病情在短期內(nèi)（24-48h）內(nèi)緩解ARDS患者，可考慮應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療[10]。根據(jù)ARDS患者病情演變過程，肺源性或非肺源性ARDS呼吸功能不全或衰竭發(fā)生在滲出期，無創(chuàng)通氣不能緩解高蛋白性肺泡水腫導(dǎo)致低氧血癥，有創(chuàng)通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，從而改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害[11]。肺源性ARDS患者滲出期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，由于嚴(yán)重肺部感染，肺容積和肺泡塌陷導(dǎo)致肺順應(yīng)性明顯降低，通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)，無創(chuàng)通氣不利于改善肺順應(yīng)性和呼吸道管理，導(dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗，與文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道無創(chuàng)通氣治療肺源性ARDS患者失敗率高相似。ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，對(duì)于嚴(yán)重感染和APACHEⅡ評(píng)分較高ARDS患者不建議早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)用無創(chuàng)通氣患者的監(jiān)管以盡早達(dá)到人機(jī)同步或及時(shí)改為有創(chuàng)通氣治療。ARDS患者無創(chuàng)通氣不易采用保護(hù)性通氣策略和肺復(fù)張手法，也是治療ARDS患者失敗的因素之一。本研究顯示應(yīng)用NIPPV-IV組繼發(fā)器官功能不全數(shù)目多于直接IV組（P<0.05）。NIPPV治療失敗所導(dǎo)致的持續(xù)低氧血癥，進(jìn)一步加重器官功能損傷[15]，導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長和死亡率增加。直接IV輔助通氣治療ARDS患者，有利于呼吸道管理和控制肺部感染，為患者呼吸功能恢復(fù)及基礎(chǔ)疾病治療贏得機(jī)會(huì)。

本研究顯示NIPPV-IV組患者口插管時(shí)間短于直接IV組，主要因?yàn)閼?yīng)用NIPPV呼吸道管理不及時(shí)，通氣無效腔增加，導(dǎo)致NIPPV-IV組患者氣管切開的適應(yīng)癥早于IV組出現(xiàn)，氣管切開更利于呼吸道管理和控制肺部感染，從而縮短了口插管時(shí)間。NIPPV-IV組患者ICU住院時(shí)間長于IV組，主要是因?yàn)榍罢呃^發(fā)器官功能不全、病程延長有關(guān)，與文獻(xiàn)[2，16]報(bào)道相似。

綜上所述，ARDS患者病因復(fù)雜，病情變化迅速，應(yīng)慎用無創(chuàng)通氣治療，防止無創(chuàng)通氣失敗導(dǎo)致病情和預(yù)后不良，應(yīng)及早建立人工氣道行直接有創(chuàng)通氣治療。在正確選擇適應(yīng)癥和病情評(píng)估前提下，應(yīng)用無創(chuàng)通氣須嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)，若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

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