周燁強　華鋒

[摘要] 目的 探討急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氨基末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）與病情嚴重程度及預后的關系。 方法 選擇87例ARDS患者，在積極治療的同時，根據(jù)柏林標準病情嚴重程度分層分為輕度組、中度組和重度組，根據(jù)住院期間預后分為存活組和死亡組，分析不同嚴重程度及預后相關因素、NT-proBNP與不同病情嚴重程度和住院期間預后的關系。 結果 不同嚴重程度患者APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP與ARDS嚴重程度呈正相關（r=0.595、0.545、0.563，P<0.05）。APACHEⅡ、Murray分別與NT-proBNP呈正相關（r=0.584、0.544，P<0.05）。存活組與死亡組年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、氧合指數(shù)、肺外器官衰竭數(shù)目差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是ARDS近期預后獨立危險因素，氧合指數(shù)是保護因素（P<0.05）。NT-proBNP對ARDS預后判斷的ROC曲線下面積為0.798，截點為333.92 pg/mL，靈敏度為81.92%，特異度為91.89%，約登指數(shù)為0.732。 結論 血漿NT-proBNP有助于早期判斷ARDS嚴重程度及住院期間預后，可作為臨床預測標志物。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；氨基末端B型腦鈉肽；嚴重程度；預后

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）11-0011-05

[Abstract] Objective To investigate the acute respiratory distress syndrome（ARDS） in patients with amino-terminal pro-B-type relationship of brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and the severity and prognosis. Methods A total of 87 cases of ARDS patients in active treatment at the same time， according to the severity of Berlin standards groups stratified into mild， moderate and severe groups， divided according to the prognosis of survival group and death group during hospitalization， relationship of different severity and prognostic factors， NT-proBNP with different severity and prognosis during hospitalization were analyzed. Results The severity of the patient APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， creatinine， blood urea nitrogen， fasting glucose， pH value of the differences were statistically significant （P<0.05）. APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP and severity of ARDS were positively correlated （r=0.595， 0.545， 0.563， P<0.05）. APACHEⅡ， Murray was positively correlated with NT-proBNP（r=0.584， 0.544， P<0.05）. The differences of age， APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， creatinine， blood urea nitrogen， fasting blood glucose， pH value， oxygenation index， number of extrapulmonary organ failure of survival and nonsurvivors groups were statistically significant （P<0.05）. APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， the number of extrapulmonary organ failure were independent risk factor for prognosis ARDS， oxygenation index was a protective factor （P<0.05）. The area under the ROC curve for NT-proBNP for prognosis ARDS was 0.798， cut-off point for 333.92 pg/mL， the sensitivity of 81.92% and the specificity was 91.89%， Youden index was 0.732. Conclusion Plasma NT-proBNP helps early prognosis of ARDS severity and duration of hospitalization， can be used as markers of clinical predictors.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome； Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide； Severity； Prognosis

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種以進行性呼吸窘迫所致頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭，病情急驟，可引起多臟器功能障礙甚至衰竭，隨著ARDS救治技術不斷發(fā)展，患者預后有所提高，但病死率仍居高不下[1]。早期對ARDS病情及預后進行判斷，對臨床救治具有重要的指導作用，便捷、快速、有效的臨床預測指標也成為嚴重熱點。氨基末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）一直作為心臟疾病危險分層和預后的重要指標，近期研究報道，NT-proBNP對非心源性疾病病情及預后也有較高的診斷價值[2，3]。本研究對血漿NT-proBNP與ARDS病情嚴重程度及預后的關系進行探討，為臨床早期判斷和制定ARDS救治方案，提高救治成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月～2014年6月我院急診收治的急性呼吸窘迫綜合征患者87例，納入：年齡≥18歲患者；符合2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會推薦的急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[4]；入院24 h內存活者。排除：嚴重胸部開放性外傷、肺動脈栓塞、嚴重心腦血管病史、內分泌系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、心源性肺水腫等；確診后非急性呼吸窘迫綜合征致死的患者。其中男47例，女40例，年齡23～74歲，平均（42.19±6.94）歲。按ARDS柏林標準[5]根據(jù)氧合指數(shù)進行嚴重程度分層：輕度28例，中度34例，重度25例。入院確診后均積極進行ARDS規(guī)范治療，給予呼吸機輔助治療、糾正電解質紊亂、糾正酸堿失衡、抗感染、營養(yǎng)支持、腎替代治療等。

1.2方法及觀察指標

回顧性分析所有患者入院時（確診2 h內）急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）及Murray急性肺損傷評分，空腹外周靜脈NT-proBNP、血常規(guī)、肌酐、尿素氮、空腹血糖、血脂四項，平均動脈壓、動脈血氣分析，氧合指數(shù)；記錄患者機械通氣時間；根據(jù)病情嚴重程度分層進行分組（輕度組、中度組、重度組），觀察近期預后，分為存活組和死亡組，時間終點為確診至確診后28 d，事件終點為觀察期內死亡。分析不同嚴重分層組臨床資料、血漿NT-proBNP水平與嚴重程度及肺功能相關指標關系；分析不同近期預后相關因素，并采用受試者工作曲線（ROC曲線）檢驗血漿NT-proBNP水平對近期預后判斷的準確性。

1.3診斷與評價標準

ARDS診斷標準：具備ARDS高危因素；急性起病、呼吸窘迫；低血壓癥；胸X線示雙肺浸潤陰影；氧合指數(shù)≤300 mmHg。嚴重程度分層：輕度：200 mmHg<氧合指數(shù)≤300 mmHg；中度：100 mmHg<氧合指數(shù)≤200 mmHg；重度≤100 mmHg[3]。APACHEⅡ：共34項參數(shù)，總分0～71分，分值越高，病情嚴重程度越高，死亡風險越高[6]。Murray急性肺損傷評分：包括胸片、低氧血癥、PEEP、呼吸系統(tǒng)評分，最終評分為總分除以參與評分的項目數(shù)，分值越高肺損傷越嚴重，0.1～2.5分為輕度至中度肺損傷，>2.5分為重度肺損傷[7]。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯采用Epidata 3.01軟件，統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，非正態(tài)分布采用中位數(shù)[Me（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗；相關性分析采用Spearman等級相關分析和Pearson直線相關分析；危險因素采用COX比例風險回歸模型進行分析；診斷價值采用受試者工作曲線（ROC曲線）進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 ARDS輕、中、重度組臨床資料比較

三組性別、年齡、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血脂四項、平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2各指標相關性分析

Spearman等級相關分析顯示，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP與ARDS嚴重程度呈正相關（r=0.595， 0.545，0.563，P<0.05），肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值與ARDS嚴重程度無明顯等級相關性（r=0.213、0.205、0.241、0.211，P>0.05）。Pearson直線相關分析APACHEⅡ、Murray分別與NT-proBNP呈正相關（r=0.584、0.544， P<0.05）。

2.3存活組、死亡組臨床資料比較

住院期間死亡28例，存活59例，存活組和死亡組性別、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血脂四項、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、氧合指數(shù)、肺外器官衰竭數(shù)目差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 ARDS預后相關因素分析

將以上有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量帶入多因素COX風險回歸方程，以近期死亡為因變量，其中APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是ARDS近期預后獨立危險因素，氧合指數(shù)是保護因素（P<0.05），結合以上結果可見，NT-proBNP與APACHEⅡ、Murray、氧合指數(shù)（嚴重程度分層）相互間有關聯(lián)，見表3。

2.5 NT-proBNP對ARDS預后判斷價值分析

NT-proBNP對ARDS預后判斷的ROC曲線下面積為0.798，截點為333.92 pg/mL，靈敏度為81.92%，特異度為91.89%，約登指數(shù)為0.732。見圖1。

3討論

ARDS是由肺內、外嚴重疾病或創(chuàng)傷導致的肺毛細血管彌漫性損傷、肺血管通透性增強發(fā)生肺不張、肺水腫、透明膜形成等病理變化引起的呼吸系統(tǒng)嚴重疾病，常急性起病，病情變化急驟，是棘手的急危重癥，由于尚缺乏特效治療手段，死亡率仍在高位徘徊，近年的循證醫(yī)學報道其住院期間病死率在29.3%～68.3%[8，9]。本研究28 d內死亡病例28例，病死率為32.18%。肺挫傷是最常見的病因之一，肺部遭受嚴重頓挫創(chuàng)傷后導致肺實質損害，也是本研究對象的主要病因。氧合指數(shù)嚴重下降是ARDS的重要臨床特征，1994年歐美標準將氧合指數(shù)≤300 mmHg作為診斷標準之一，2011年柏林標準以氧合指數(shù)作為ARDS嚴重程度分層的主要指標，根據(jù)不同分層選擇適合的干預強度，指導臨床救治工作[10]。APACHEⅡ評分和Murray評分是急診及ICU常用的病情程度評分標準，兩者評分可為臨床判斷危重病情提供參考，但由于評分項目多，操作較為復雜而存在一定的不足。因此，早期、簡便、快速的臨床指標對ARDS診斷、救治有重要臨床意義。

心肌細胞在釋放pro-BNP時分解為1∶1的無活性NT-proBNP和有活性BNP，NT-proBNP半衰期較BNP長，抗干擾性和穩(wěn)定性更好在心臟疾病的診斷、病情和預后判斷方面有較成熟的應用，NT-proBNP水平與心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟疾病嚴重程度及住院死亡率密切相關，是臨床常用的檢測指標[11]。多項研究顯示，NT-proBNP對病情的判斷作用已不僅限于心臟疾病范圍，在其他系統(tǒng)如膿毒癥、呼吸衰竭、ARDS等急危重癥臨床判斷也得到應用[2，12]。本研究以血漿NT-proBNP作為研究目標，結果顯示，血漿NT-proBNP與APACHEⅡ評分和Murray評分等成熟評分系統(tǒng)一樣與ARDS嚴重程度有關，并均呈有統(tǒng)計學意義的正相關性，其他肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值可在一定程度上反映ARDS病情，但并沒有顯著的等級相關性。血漿NT-proBNP水平越高反映ARDS病情越嚴重，并呈等級相關性，其原因可能與ARDS發(fā)病后繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)紊亂，肺動脈高壓導致心臟負荷增加，心肌細胞受牽連甚至損傷有關[13]。同時，血漿NT-proBNP還與APACHEⅡ評分和Murray評分均呈直線正相關，說明血漿NT-proBNP水平可與APACHEⅡ評分或Murray評分相應，共同反應ARDS患者病情，這一結果與其他心臟疾病研究結果相似，并由于其檢測手段更簡便，而具有較高的臨床應用價值，為臨床提供新思路。

ARDS預后與多種因素相關，本研究結果顯示，年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、肺外器官衰竭數(shù)目都是ARDS預后的相關因素，其中肺外器官衰竭數(shù)目是患者全身狀態(tài)的重要反應，一旦患者出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭，死亡率將顯著升高，這也是臨床極力避免的嚴重情況。肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值反映患者肝腎功能損害、應激狀態(tài)和酸堿失衡狀態(tài)的嚴重程度與ARDS預后有一定的聯(lián)系[14]。結果顯示，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目、氧合指數(shù)與ARDS預后關系更為密切，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是獨立危險因素，肺外器官衰竭數(shù)目作為疾病進展過程中的重要指標，不具備早期判斷的意義；APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP均是早期判斷指標，均與嚴重程度分層有關，而氧合指數(shù)越高其住院期間死亡風險越低，反映了四者之間的關聯(lián)性；血漿NT-proBNP可反映ARDS患者病情嚴重程度，也與預后有關，且臨床應用簡單、直觀，應用前景較好。進一步ROC曲線分析顯示，NT-proBNP作為ARDS預后的判斷指標，以333.92 pg/mL作為截點，靈敏度、特異度最佳，約登指數(shù)所示真實性也較高。有研究顯示，心力衰竭住院預后血漿NT-proBNP判斷截點在2321～3001 pg/mL[15-17]，可見血漿NT-proBNP在心臟疾病與非心臟疾病的截點存在顯著的差異，可避免混淆，筆者認為如果血漿NT-proBNP顯著大幅升高，則可能提示患者存在心臟損害，應及時診斷治療。

綜上所述，血漿NT-proBNP有助于早期判斷ARDS嚴重程度及住院期間預后，操作簡便、有效，可作為ARDS臨床預測標志物。

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（收稿日期：2014-12-08）