陳佳煒　蔡毅峰

【摘要】 目的：研究血管外肺水指數(shù)（EVLWI）和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）在膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者液體管理中的臨床應(yīng)用。方法：選取入住潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組以中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)液體管理，觀察組患者應(yīng)用PICCO監(jiān)測(cè)，以EVLWI、ITBVI為指標(biāo)指導(dǎo)液體管理。比較兩組患者的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）的達(dá)標(biāo)率，1、3 d時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸、呼吸參數(shù)、血肌酐、機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率。結(jié)果：觀察組6 h的EGDT達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），而兩組24 h達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組3 d時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸和呼吸參數(shù)顯著改善（P<0.05），而對(duì)照組無(wú)顯著改善（P>0.05）。觀察組血肌酐1、3 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組血肌酐增加顯著（P<0.05）。觀察組機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：EVLWI和ITBVI在評(píng)價(jià)和指導(dǎo)膿毒性休克合并ARDS患者的液體管理中的應(yīng)用效果顯著，可降低患者機(jī)械通氣率、通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 膿毒性休克； 急性呼吸窘迫綜合征； 血管外肺水指數(shù)； 胸腔內(nèi)血容積指數(shù)； 液體管理

Extravascular Lung Water Index and Intrathoracic Blood Volume Index as Indicators of Sepsis Shock Patients with Acute Respiratory Distress Ayndrome/CHEN Jia-wei，CAI Yi-feng.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：067-070

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of extravascular lung water index（EVLWI） and intrathoracic blood volume index（ITBVI） as indicators of sepsis shock patients with acute respiratory distress ayndrome（ARDS）.Method：A total of 50 patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table methods，25 cases in each group.The control group was given central venous pressure（CVP） for fluid management，while observation group was given PICCO hemodynamic for fluid management.The time and the rate in achieve EGDT target of two grouops were compared.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters，serum creatinine，rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of two groups were compared 1 day and 3 days.Result：The ratio of achieving EGDT target in 6 hours of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The ratio of achieve EGDT target in 24 hours of two groups was not statistically different（P>0.05）.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters were significantly decreased 3 days after treatment in the observation group（P<0.05），but did not change significantly in the control group（P>0.05）.Serum creatinine of the control group was significantly increased（P<0.05）.The rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with CVP，ITBVI and EVLWI can more accurately assess and guide fluid management in severe pneumonia patients with septic shock with less duration oI mechanical ventilation ICU stay and mortality，and improve the prognosis.

【Key words】 Septic shock； Acute respiratory distress ayndrome； Extravascular lung water index； Intrathoracic blood volume index； Fluid management

First-authors address：Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.017

膿毒性休克是一種組織血流分布異常引起的灌注不足的綜合征，且25%以上患者合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory ayndrome，ARDS）[1]。膿毒性休克患者常出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏，引起肺部滲出增加，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡組織出現(xiàn)炎癥，損傷肺組織，病情進(jìn)一步惡化，并引起肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的低氧血癥等臨床綜合征[2-3]。膿毒性休克合并ARDS是目前ICU主要死亡原因，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量，是重癥醫(yī)學(xué)科急需解決的難題[4-5]?？焖僖后w復(fù)蘇是臨床治療膿毒性休克合并ARDS有效手段之一，但對(duì)液體輸注量要求較嚴(yán)格，輸注量少，效果不佳，輸注過(guò)多會(huì)進(jìn)一步加重肺水腫程度[6]。因此如何精準(zhǔn)有效地對(duì)患者實(shí)施液體管理，以改善患者預(yù)后，是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題[7]。本研究以本院收治50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對(duì)象，分析EVLWI和ITBVI在膿毒性休克合并ARDS患者液體管理中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2016年6月入住潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的50例膿毒性休克合并ARDS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為兩組，即對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組中，男15例，女10例；年齡33～77歲，平均（58.4±10.7）歲；APACHE Ⅱ

評(píng)分：18～29分，平均（23.4±4.6）分；SOFA評(píng)分：5～13分，平均（9.5±3.4）分；糖尿病

7例，冠心病6例，高血壓13例，COPD 8例。觀察組中，男14例，女11例；年齡32～78歲，平均（59.2±11.3）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分：19～30分，平均（24.5±4.8）分；SOFA評(píng)分：5～14分，平均（9.7±3.6）分；糖尿病8例，冠心病7例，高血壓11例，COPD 9例。兩組患者的性別、年齡、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所選患者均自愿作為受試對(duì)象，并簽署知情同意書(shū)，方案獲得潮州市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡小于18周歲；②既往嚴(yán)重心功能不全、急性心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常、心源性休克、大面積肺不張和肺栓塞患者；③不能行股動(dòng)脈置管者。

1.3 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、尿量、血糖、血?dú)夥治觥⒀樗?，必要的呼吸支持，?qiáng)有力抗感染治療，積極液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物、嚴(yán)格控制血糖水平等處理。對(duì)照組：給予常規(guī)液體管理，即根據(jù)患者中心靜脈壓（CVP）、血壓、血氧飽和度等調(diào)整補(bǔ)液類型和速度。觀察組：采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)，以患者EVLWI和ITBVI為指標(biāo)指導(dǎo)調(diào)整補(bǔ)液類型和速度。

1.4 觀察指標(biāo) （1）早期評(píng)價(jià)指標(biāo)：早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）6 h和24 h達(dá)標(biāo)率；（2）中期評(píng)價(jià)指標(biāo)：治療1 d和3 d后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、最高血清乳酸、呼吸參數(shù)（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應(yīng)性、氧合指數(shù)）、血肌酐；（3）最終療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EGDT達(dá)標(biāo)率比較 觀察組6 h達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但兩組24 h達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組中期評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 觀察組在3 d時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸和呼吸參數(shù)（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應(yīng)性和氧合指數(shù)）顯著改善（P<0.05），而對(duì)照組患者無(wú)顯著變化（P>0.05）。觀察組患者血肌酐1 d和3 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組患者血肌酐增加顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒性休克發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，如受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)學(xué)說(shuō)、神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫失調(diào)學(xué)說(shuō)、腸道細(xì)菌移位學(xué)說(shuō)、炎癥平衡失調(diào)與免疫瀑布學(xué)說(shuō)及基因多態(tài)性學(xué)說(shuō)等，但至今尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[10-11]。其基本病理變化為由病原微生物及其代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)引起全身炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致微循環(huán)障礙及細(xì)胞與臟器代謝和功能損害。ARDS的基本病理變化為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增加，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭[12]。膿毒性休克治療分為兩個(gè)重要的階段：（1）黃金6 h復(fù)蘇集束化治療搶救階段；（2）白銀24 h管理集束化治療穩(wěn)定生命體征階段，維護(hù)臟器功能階段，改善細(xì)胞缺氧代謝階段[13]。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）對(duì)膿毒性休克合并ARDS患者的治療作用已取得普遍認(rèn)可，但靜脈輸液過(guò)度又會(huì)引起患者體內(nèi)液體失衡，進(jìn)一步加重肺間質(zhì)及肺泡水腫，影響氣體交換，導(dǎo)致病情惡化，延長(zhǎng)呼吸機(jī)的使用時(shí)間，更不利于疾病的控制[14]。因此，如何精準(zhǔn)地為患者提供足量的液體補(bǔ)充，同時(shí)防止進(jìn)一步加重肺水腫是臨床上亟需解決的問(wèn)題[15]。

中心靜脈壓（CVP）是臨床上確定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的重要依據(jù)之一，長(zhǎng)期以來(lái)作為膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)和管理的重要指標(biāo)，但CVP同時(shí)又受多種因素的影響，因此以其為依據(jù)評(píng)估心臟前負(fù)荷水平顯得不夠精確，尤其是患者存在心臟功能障礙[16]。PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可通過(guò)對(duì)EVLWI、ITBVI等指標(biāo)的精確測(cè)定，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血容量和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)及高效比等顯著優(yōu)點(diǎn)[17-18]。EVLWI主要包括肺泡內(nèi)液、細(xì)胞內(nèi)液和間質(zhì)內(nèi)液，該液體是經(jīng)由血管濾出進(jìn)入組織間隙，其量是由肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細(xì)血管靜水壓、非毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓所共同決定。臨床上常以EVLWI數(shù)值表示肺水腫癥狀，即大于正常值表示液體量過(guò)多或出現(xiàn)肺水腫[19-20]。ITBVI可以直接以胸腔內(nèi)血容量反應(yīng)心臟的容量負(fù)荷，不受心肌順應(yīng)性及胸腔內(nèi)壓力等參數(shù)影響，以該指標(biāo)反應(yīng)心臟容量負(fù)荷更為準(zhǔn)確真實(shí)。本研究以膿毒性休克合并ARDS患者為研究對(duì)象，比較以EVLWI和ITBVI為指標(biāo)指導(dǎo)液體管理的臨床應(yīng)用與以CVP作為液體管理指標(biāo)指導(dǎo)液體管理的臨床差異。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者6 h的EGDT達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組患者（P<0.05），而兩組患者24 h達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者3 d時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、去甲腎上腺素用量、最高血清乳酸和呼吸參數(shù)（呼氣末正壓水平、呼吸頻率、順應(yīng)性、氧合指數(shù)）顯著改善（P<0.05），而對(duì)照組未改善（P>0.05）。觀察組患者血肌酐在3 d和1 d時(shí)比較，無(wú)顯著增加（P>0.05），而對(duì)照組患者血肌酐增加顯著（P<0.05）。觀察組的機(jī)械通氣率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）在評(píng)價(jià)和指導(dǎo)膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的液體管理中的應(yīng)用效果顯著，可降低患者通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d病死率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-08-23） （本文編輯：程旭然）