韋玲　方志欣

肌激動器類矯治器（Activators）主要用于矯治生長發(fā)育高峰前期或高峰期的安氏Ⅱ類錯牙合畸形。其在正畸臨床上的應用歷史悠久，且至今仍廣泛應用，廣受國內(nèi)外學者關注，但對其作用機理以及療效等仍存在較大爭議。本文就Activators功能矯治器的矯治機制、臨床療效及穩(wěn)定性等進行闡述。功能矯治器一般分為三大類，Activators是其中之一，是由瑞典人Andresen在1908年發(fā)明的[1]。Activators通過改變下頜位置，刺激口頜部神經(jīng)肌肉，對牙齒、頜骨及顳下頜關節(jié)等產(chǎn)生影響，從而改變上下頜骨的矢狀向及垂直向關系。屬于此類矯治器的還有生物調(diào)節(jié)器（bionator）、咬合前移器（herbst矯治器）和雙牙合墊矯治器（twin-block）等。Activators功能矯治器主要應用于生長發(fā)育期的兒童安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形的生長改良治療。

1 Activators的矯治機制

目前，對于Activators用于矯治Angle II類錯牙合的原理機制尚存爭論，Activators是如何影響頜骨周圍肌肉（咀嚼肌、口周?。┑氖湛s及肌力的傳導，從而影響牙頜面及顳下頜關節(jié)的改建？尤其是功能矯治器是暫時促進了下頜生長，或是使下頜生長提前表達，還是能夠增加下頜的絕對長度仍存在不同觀點。

1.1 Activators對口周神經(jīng)肌肉的作用：Activators無特殊固位裝置，而是靠戴入患者口中時，藉大氣壓力和肌肉壓力固位，因而對頜骨產(chǎn)生功能性刺激作用。該類矯治器本身不產(chǎn)生任何矯治力，其矯治力主要來自咀嚼肌[2]。Andresen和Haupl[3]提出Activator發(fā)揮作用是利用骨內(nèi)部結構變化和其功能之間的聯(lián)系來實現(xiàn)的。肌激動器通過建立新的下頜閉合運動模式引導肌肉骨骼的改建。戴用Activators后，患者上下頜基骨及神經(jīng)肌肉在矢狀方向的改變是傳統(tǒng)的固定矯治器難以獲得的。McNamara等[4]在骨改建試驗中發(fā)現(xiàn)，Activator使肌肉和牙周組織的受體受到刺激，產(chǎn)生下頜移位。翼外肌的上頭在骨改建的完成中扮演了最重要的角色。Petrovic[5]在對髁突軟骨進行的進一步研究中得到了相似的結論，翼外肌收縮刺激髁突的生長。國內(nèi)林珠等[6]也認為，Activators是通過改變神經(jīng)肌肉的活動而影響骨生長的。在戴入Activator功能矯治器后，下頜被迫向前向下，下頜下肌群和提下頜肌群被牽拉，下頜下肌群被牽拉而反射性地拉下頜向后，由于下頜-矯治器-上頜已聯(lián)為一體，這一向后的力通過牙導面和唇弓傳至整個上牙和上頜，使其向前的發(fā)育受到抑制。

另一些學者不接受上述產(chǎn)生等張收縮的肌反射運動引起骨改建的理論。Harvold[7]的研究顯示垂直打開咬合較多可引起提下頜肌和后收肌群粘彈性變化，從而產(chǎn)生作用于牙齒的力。Noro等[8]也認為由軟組織的粘彈性產(chǎn)生的被動張力在肌激動器矯形治療時起著更重要的作用。Chintakanon等[9]提出Activators功能矯治器可刺激感受器而引發(fā)神經(jīng)肌肉反應，肌肉被牽張后，產(chǎn)生一系列適應性調(diào)整，即通過建立新的功能型，從而達到新的形態(tài)。

1.2 Activators對牙齒、牙槽骨和頜骨的作用：肌激動器的骨效應、牙槽骨效應及牙列的代償作用一直以來都是正畸界的爭論熱點。有學者認為骨效應是功能矯治的關鍵[10]，Marsan[11]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：頭帽-肌激動器功能矯治器可通過骨效應和牙槽骨效應共同作用，矯治上頜前突、下頜發(fā)育不足的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者療效顯著。孫莉莉等[12]認為Activators主要是刺激骨的正常發(fā)育，而不是牙列的代償作用，這對Ⅱ類錯牙合的矯治非常有利。但Gianelly等[13]認為功能矯治器的主要作用在牙-齒槽區(qū)，而對骨骼的改變不大。Ruf等[14]也認為：van Beek肌激動器在矯治Ⅱ類錯牙合畸形的患者深覆蓋的過程中主要是牙槽骨的效應，而并非骨效應。這可能與樣本的選擇有關。Activators的功能改形應為骨改建、牙槽骨效應以及牙列代償?shù)木C合作用，其中骨改建占主導地位，但骨效應究竟是通過抑制上頜生長實現(xiàn)的，還是通過刺激下頜骨生長、髁突生長或關節(jié)窩改建來實現(xiàn)的，仍需進一步研究。

1.3 側貌變化：Activators能否改善面型，國內(nèi)外學者仍有爭議。李立國等[15]研究顯示，頭帽口外弓肌激動器矯治后上下唇突度減小，上下唇長度增加，軟組織頦部前移，面突度減小，鼻、唇、頦之間關系明顯改善。對上唇卷縮、開唇露齒的病例，配合唇部閉合功能訓練，有很好的效果。徐濤[16]研究認為Activator等功能矯治器通過抑制上頜的生長，使上切牙腭側傾斜，改善了上唇突度，并使頦突及上頜骨改建，下頜體及下頜支增長。由于下頜骨的生長及位置的前移，面突度減小，協(xié)調(diào)了鼻、唇、頰關系，大多數(shù)患者改善了面形。郭曉燕等[17]研究發(fā)現(xiàn)使用頭帽-肌激動器-下唇擋矯治器治療生長發(fā)育期安氏Ⅱ類1分類錯牙合不僅能很好地促進下頜的發(fā)育，而且還能通過改變軟組織的形態(tài)和張力來改善側貌。O'neillk等[18]則認為肌激動器功能矯治不能獲得很好的面形。Nielsaa等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)，Activator雖然改善了矢狀方向的關系，上頜與唇的位置改善明顯，但下頜位置的改變?nèi)源嬖谳^大的變異，部分患者垂直平面也發(fā)生了改善，下頜平面下后旋轉，軟組織改善不明顯。

1.4 對髁突及關節(jié)窩的影響：由于戴用Activators后，顳下頜關節(jié)的髁窩關系發(fā)生改變，在治療過程中，髁突及關節(jié)窩是否會發(fā)生一些有利的生長及改建。有學者研究發(fā)現(xiàn)，肌激動器能夠刺激下頜髁狀突垂直方向的生長改建，但對矢狀向的改變不明顯。Franco等[20]研究表明Activators功能矯治器能有效地引起髁狀突位置改變，而且不會改變髁狀突在窩中的位置。沈真祥[21]通過對安氏Ⅱ類錯牙合患者進行Activators矯治后髁突位置變化測量研究，發(fā)現(xiàn)功能矯治器可使髁突向上、向后生長，下頜向前移位，矯治器在向矢狀面進行有效控制下頜的向下、向前的生長，促進或改變了髁突生長的方向。而Gianelly等[13]認為，功能矯治器并不刺激髁突生長，僅是引起髁突的前下移位。由此可見Activators對髁突及髁窩關系的影響各學者的研究結論并不一致，可能與各研究的條件不一致有關，因Activators對顳下頜關節(jié)的適應性改建存在個體和年齡的差異性，而且與作用力的大小、方向和力的持續(xù)性有一定的相關性。同時戴用Activators是否會引起顳下頜關節(jié)癥狀呢？目前國內(nèi)外鮮有此方面的報道。但國內(nèi)周傳麗等[22]提出功能矯形雖然不會導致關節(jié)盤前移位的發(fā)生，但對于治療前已經(jīng)存在關節(jié)盤前移位者，治療后可能會引發(fā)或加重其TMD癥狀和體征。

2 Activators矯治安氏Ⅱ類錯牙合畸形的臨床療效及穩(wěn)定性

2.1 Activators臨床療效：安氏Ⅱ類錯牙合畸形是正畸臨床上較為常見的錯牙合畸形。患者常表現(xiàn)為磨牙遠中關系、前牙深覆牙合、深覆蓋、開唇露齒、下頜后縮、頦唇溝深、面下1/3較短等，對其面容美觀及口腔功能影響很大，可能對患者心理、社交產(chǎn)生不利的影響。因此，對安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者的早期治療非常重要。目前大多數(shù)學者認為，在生長發(fā)育的快速生長期，用Activators功能矯治器矯治安氏Ⅱ類錯牙合，臨床效果好，可有效改善面部形態(tài)。李曉芳等[23]認為安氏Ⅱ類骨性錯牙合早期以功能矯治器糾正頜位，以后再用固定矯治器矯治牙性錯牙合，對骨性Ⅱ類錯牙合患者進行一期聯(lián)合矯治使患者的二期矯治更容易，縮短了治療時間，且使側貌更美觀。趙軍[24]也提出安氏Ⅱ類下頜后縮的患者應用肌激動器矯治與二期的拔牙治療是相互作用的，可以提高矯治效果。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，20世紀相繼有學者對肌激動器的優(yōu)越性提出了質(zhì)疑。Tulloch等[25]在針對安氏Ⅱ類患者的臨床隨機對照試驗的研究中發(fā)現(xiàn)，雙期正畸治療的最終結果，在前后向和垂直向骨骼以及牙齒的變化方面沒有顯示出優(yōu)于單期正畸治療的臨床效果，也并未使二期固定矯治療程縮短。King[26]的研究也得出類似的結論，他還認為，早期矯治并沒有減小包括拔牙、正頜手術等在內(nèi)的復雜治療的可能性。葉靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)通過功能矯治器雙期矯治并沒有提高對安氏Ⅱ類下頜后縮畸形的矯治效率，也沒有提高多數(shù)患者的矯治療效，而且雙期矯治在治療時間上要明顯長于單期治療，矯治效果也要依賴于患者的配合。

2.2 Activators矯治效果的穩(wěn)定性：盡管對Activators矯治器治療后的復發(fā)問題，學者們有不同看法，但大多學者認為，該矯治器復發(fā)的可能性和程度都比固定矯治器要小，這是由于Activators是通過肌肉活動的改變來產(chǎn)生牙齒槽及骨骼的改變，正常的口面肌肉功能的恢復，有助于矯治結果的穩(wěn)定性。Lehman等[28]研究了23個肌激動器-頭帽治療后5年的結果，發(fā)現(xiàn)矯治器本身對面部旋轉生長模式無影響，復發(fā)原因部分是牙性的，部分是Y軸的進一步旋轉。而單用肌激動器復發(fā)原因一般認為與不利生長型和異常舌功能有關。臨床上矢向輕度過矯正及Activators維持至生長發(fā)育期停止能有效預防復發(fā)。Activators主動矯治結束后，仍需認真保持，以保證牙、骨效應的長期穩(wěn)定性。

3 展望

近年來， 雖然國內(nèi)外學者對Activators的矯治機制以及臨床療效等仍存在較多分歧，但大量臨床觀察表明，只要病例選擇合適、設計合理，患者合作，該類矯治器確實是一種有效的功能矯治器，值得正畸臨床醫(yī)生推廣應用。該類矯治器應用于安氏Ⅱ類錯牙合患者的生長改良治療，短期效果值得肯定，但對其長期療效，尤其是完成二期綜合性固定矯治后對患者錯牙合畸形矯治效果的影響仍需進一步研究。

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[收稿日期]2014-04-30 [修回日期]2014-05-26

編輯/李陽利