朱光輝　盧彬

魚尾紋指微笑時(shí)外眥區(qū)域出現(xiàn)的皮膚紋理，隨著年齡的增加，在靜止時(shí)也可出現(xiàn)。魚尾紋是面部皮膚老化過程中最常見、最早出現(xiàn)的皺紋，同時(shí)也是美容治療訴求最普遍的皺紋[1-2]。導(dǎo)致魚尾紋出現(xiàn)的主要影響因素有：日光照射、皮膚厚度改變、皮下脂肪量的減少及在微笑或斜視時(shí)外側(cè)眼輪匝肌的收縮量。參與魚尾紋形成的肌肉主要是眼輪匝肌，另外提上唇肌、笑肌、顴肌也參與了魚尾紋的產(chǎn)生。張潔塵等[3]將外眥部魚尾紋分為四型：I型（完全扇型）、II型（下瞼上頰型）、III型（上瞼型）、IV型（正中型）。中國女性外眥皺紋以IV型為主。魚尾紋的分型對(duì)于肉毒毒素注射矯正外眥部皺紋有指導(dǎo)意義。目前，魚尾紋的去除通常分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。

1 非手術(shù)療法

包括減少動(dòng)力性皺紋的肉毒毒素注射，改善皮膚質(zhì)地的激光除皺、光子嫩膚及射頻。

1.1肉毒毒素注射除皺：肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，是由肉毒桿菌在繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，目前臨床應(yīng)用最多的是A型肉毒毒素[4]。A型肉毒毒素去除皺紋的機(jī)制是：肉毒毒素作用于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板，抑制神經(jīng)突觸前膜釋放乙酰膽堿，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而抑制肌肉的收縮，使被注射的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，達(dá)到去除皺紋的目的[5]。A型肉毒毒素注射去除或減輕面部皺紋已經(jīng)被證實(shí)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。肉毒毒素是使用最頻繁的延緩上面部皺紋的生物制劑，肉毒毒素注射常作為矯正面部動(dòng)力性皺紋首選[6]。在臨床上肉毒毒素注射除皺，對(duì)于早期的眉間紋、魚尾紋和前額水平皺紋均可取得滿意的效果，且不良反應(yīng)少[7-14]。而對(duì)于較深的真皮皺紋，單純采用肉毒毒素注射除皺則臨床效果不明顯，需與其他方法配合應(yīng)用或采用手術(shù)治療。在注射肉毒毒素去除魚尾紋時(shí)，藥物應(yīng)注射到皮下或表淺真皮層，通過藥物的浸潤、滲透達(dá)到降低眼輪匝肌收縮功能的目的[12]。避免將藥物直接注射到眼輪匝肌內(nèi)或骨膜表面。肉毒毒素注射后1～7天即可產(chǎn)生作用，7～14天達(dá)到高峰，4～6個(gè)月內(nèi)肉毒毒素逐漸代謝分解，除皺效果逐漸消失。臨床資料證實(shí)，年齡小于50歲的患者注射肉毒毒素去除魚尾紋的治療效果較年齡大于50歲的患者明顯[15]。近年采用A型肉毒毒素注射抑制眼輪匝肌收縮達(dá)到去除魚尾紋的治療方法在中青年患者中得到廣泛應(yīng)用，且效果明顯，安全可靠，無明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)[16]。

1.2強(qiáng)脈沖光、E光和激光除皺：強(qiáng)脈沖光（intense pulse light，IPL）、E光（Elos）和點(diǎn)陣激光是目前應(yīng)用最普遍的非手術(shù)嫩膚除皺方法[17]。

強(qiáng)脈沖光除皺原理是強(qiáng)脈沖光作用于皮膚組織產(chǎn)生光熱作用和光化學(xué)作用。強(qiáng)脈沖光發(fā)出的560～1200nm的光波部分被膠原纖維吸收，在皮膚深層組織中引起輕微的炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)纖維組織產(chǎn)生損傷修復(fù)過程，刺激膠原母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，并刺激成纖維細(xì)胞分泌活性，分泌新的膠原纖維和彈力纖維。另外，強(qiáng)脈沖光還有對(duì)舊纖維的分解和對(duì)新纖維的重新排列作用[18]。強(qiáng)脈沖光作用于面部皮膚后，使皮膚深部的膠原纖維和彈力纖維重新排列，恢復(fù)彈性，達(dá)到面部皮膚皺紋消除或減輕的效果。強(qiáng)脈沖光治療后最常見的不良反應(yīng)是一過性紅斑，通常持續(xù)2～48h，其他不良反應(yīng)包括結(jié)痂、紅腫、水皰、紫癜、滲液、瘢痕、接觸性皮炎等，極少數(shù)深膚色患者可能出現(xiàn)色素減退或色素沉著[19]。

E光主要是光-電聯(lián)合技術(shù)，強(qiáng)光譜段580～980nm，其輸出波長(zhǎng)中較長(zhǎng)的波長(zhǎng)及射頻能量共同作用于較深層皮膚組織產(chǎn)生光熱作用和光化學(xué)作用，使皮膚的膠原纖維和彈性纖維重新排列，并刺激真皮膠原纖維的產(chǎn)生。對(duì)真皮進(jìn)行緊膚和提拉作用，達(dá)到縮緊皮膚、減輕皺紋和縮小毛孔的效果[20]。E光除皺的不足之處是效果顯現(xiàn)比較慢。

點(diǎn)陣激光除皺術(shù)是目前應(yīng)用比較廣泛，且效果比較理想的非手術(shù)除皺方法[21]。其原理是：點(diǎn)陣激光產(chǎn)生的微小激光光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微治療區(qū)，這些區(qū)域內(nèi)膠原的凝固和收緊誘導(dǎo)長(zhǎng)期的創(chuàng)傷愈合過程，從而導(dǎo)致皮膚收縮、皺紋減少[22]。有學(xué)者對(duì)激光治療后的皮膚進(jìn)行臨床觀察并做病理檢查發(fā)現(xiàn)，皮膚色素沉著改善51%～75%，皮膚松弛和皺紋改善25%～50%，治療后表皮增厚，真皮膠原密度顯著增加，膠原排列緊密[23]。點(diǎn)陣激光包括CO2點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣鉺激光，兩者在治療參數(shù)的選擇時(shí)略有不同。采用CO2點(diǎn)陣激光治療眶周皺紋時(shí)，微治療區(qū)的密度控制非常重要，密度過高會(huì)導(dǎo)致全層皮膚熱損傷，導(dǎo)致瘢痕形成和出現(xiàn)色素沉著。另外，眶周皮膚相對(duì)菲薄，選擇點(diǎn)陣激光的能量不宜過大，避免治療后出血較多。采用點(diǎn)陣激光治療眶周皺紋時(shí)，治療參數(shù)的選擇應(yīng)遵循較低密度、較高能量原則[22]。因此，選擇點(diǎn)陣激光治療皺紋需要多次治療才能取得比較理想的效果。治療次數(shù)多是其缺點(diǎn)之一。

強(qiáng)脈沖光、E光和點(diǎn)陣激光治療眶周魚尾紋的效果存在一定的差異。CO2點(diǎn)陣激光的除皺效果明顯優(yōu)于E光和強(qiáng)脈沖光，而E光的除皺效果又優(yōu)于強(qiáng)脈沖光[17]。

1.3射頻除皺技術(shù)：射頻是一種高頻交流變化的電磁波，是介于聲頻與紅外頻譜之間的電磁波，包括高頻、超高頻及特高頻類電磁波。皮膚及皮下組織中的帶電粒子在電磁波的作用下振蕩摩擦產(chǎn)生熱能，達(dá)到一定溫度后真皮膠原纖維會(huì)發(fā)生即刻收縮和變性，并繼發(fā)持續(xù)的膠原新生和重塑[24]。熱能作用于真皮組織，刺激膠原纖維即刻收縮，同時(shí)增強(qiáng)組織新陳代謝，使真皮層的厚度和密度增加，使皮膚達(dá)到立即緊縮的效果[25]。射頻除皺技術(shù)的應(yīng)用已有悠久歷史，射頻除皺主要針對(duì)前額水平皺紋、眉間紋、魚尾紋及面頸部的皮膚松弛下垂。射頻對(duì)皮膚組織的加熱較激光均勻而持續(xù)，可作用于皮膚全層[26]。射頻治療后，會(huì)立即引起真皮層膠原纖維收縮，因此除皺的效果立刻顯現(xiàn)；以后射頻熱能繼續(xù)發(fā)揮作用，引起真皮和筋膜隔的膠原增生，面部皮膚繼續(xù)收緊。多數(shù)作者認(rèn)為，連續(xù)作用可以維持3～6個(gè)月，少數(shù)報(bào)道其作用可以維持18～22個(gè)月[27]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)射頻治療不僅有緊膚除皺的效果，同時(shí)還有美白皮膚的效果[28]。射頻除皺是目前最為安全、有效、非侵入性的美容除皺方法之一。通常射頻除皺治療的間隔為5～7天，5次為1個(gè)療程。射頻除皺具有以下優(yōu)點(diǎn)：安全性高、無創(chuàng)傷、療效穩(wěn)定、保持時(shí)間比較長(zhǎng)、不良反應(yīng)小、患者治療后不需要休息等；缺點(diǎn)：治療費(fèi)用比較高、治療次數(shù)多、治療周期長(zhǎng)等。射頻除皺術(shù)對(duì)面部皺紋的去除有明顯效果，特別適合輕度淺表皺紋的去除，治療效果隨治療次數(shù)增加而更加明顯，適合于亞洲黃種人的皺紋去除。

在面部皺紋的非手術(shù)治療中，射頻除皺屬于無創(chuàng)、非侵入性的方法。肉毒毒素注射除皺，強(qiáng)脈沖光、E光和點(diǎn)陣激光除皺屬于微創(chuàng)治療。

2 手術(shù)治療

傳統(tǒng)的額顳部及面頰部的除皺手術(shù)，通過眶外緣的眼輪匝肌和皮膚的懸吊均可對(duì)魚尾紋的去除或減輕起到效果。但由于創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，多數(shù)患者不能夠接受經(jīng)典的額顳部及面頰部除皺手術(shù)。為了減輕患者的恐懼心理，額顳部小切口內(nèi)鏡除皺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其在顳部平行發(fā)際作2cm的切口，經(jīng)顳部切口，皮下分離至眶外緣外眥區(qū)域，在內(nèi)窺鏡幫助下去除外眥區(qū)域的眼輪匝肌，并經(jīng)顳深筋膜淺層向眶緣分離松解眶緣周圍的韌帶附著，在骨膜上松解額顳交接處區(qū)域的纖維附著[29]，使額顳部頭皮有比較大的移動(dòng)性，松解完成后，在發(fā)際緣將皮下組織與顳深筋膜縫合固定，使之上提。實(shí)施該手術(shù)后不僅可以改善外眥部的魚尾紋，同時(shí)還可以提升眼眉，對(duì)眼眉和重瞼的外形有所改善[30]。為了提高除皺手術(shù)對(duì)魚尾紋的矯正效果，有學(xué)者采用從眼輪匝肌淺面分離至外眥，徹底松解魚尾紋，并將眶外緣眼輪匝肌外緣向外、向上舒平并懸吊縫合固定到顳淺筋膜，矯正魚尾紋和外眼角下垂，取得了滿意療效[31]。有學(xué)者采用將1mm厚的膨體聚四氟乙烯軟組織補(bǔ)片襯墊于外眥部眼輪匝肌的表面，提高魚尾紋的去除效果，并延長(zhǎng)手術(shù)效果的維持時(shí)間[32]。顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移或顳中筋膜游離移植也被用來覆蓋外眥部眼輪匝肌矯正魚尾紋，并取得了滿意療效[33-34]。雖然除皺手術(shù)及其輔助措施可以有效去除魚尾紋，并維持較長(zhǎng)的時(shí)間，但是額顳部傷口是多數(shù)患者不能接受該手術(shù)的主要原因。

為了減少患者的恐懼心理及手術(shù)剝離的范圍，有學(xué)者在眼瞼整形手術(shù)的同時(shí)行魚尾紋去除，也取得了滿意的效果[35-37]。手術(shù)切口的選擇主要是眉部切口和下瞼緣切口，在矯正上瞼皮膚松弛、上瞼臃腫畸形及下瞼袋的同時(shí)，矯正魚尾紋。通過眉部切口解剖分離眶外緣的眼輪匝肌后，將眼輪匝肌懸吊縫合固定于骨膜[38]；或適當(dāng)切除外眥部眼輪匝肌，破壞眶部眼輪匝肌以減弱眶部眼輪匝肌的收縮功能[39]，來消除或減少魚尾紋。在下瞼緣切口行瞼袋矯正術(shù)的同時(shí)，將外眥眶部眼輪匝肌楔形切除[40]或鉗夾破壞外眥部眼輪匝肌[41]，減少外眥部眼輪匝肌的收縮功能，達(dá)到改善魚尾紋的效果。也有學(xué)者在眼部整形手術(shù)時(shí)，同期注射A型肉毒毒素，以提高眼部整形的效果和去除魚尾紋[9，11]。

目前，魚尾紋的矯正主要有兩種途徑：其一是通過強(qiáng)脈沖光、E光、點(diǎn)陣激光和射頻改善外眥部的皮膚狀況，達(dá)到改善魚尾紋的目的；其二是通過肉毒毒素注射、外科手術(shù)來減弱眶外側(cè)眼輪匝肌的功能，從根本上改善或去除魚尾紋。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kane MA.Classification of crow's feet among Caucasian women： the key to individualizing treatment[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（5 Suppl）：33-39.

[2]布仁，劉凱.面部年輕化患者術(shù)前皮膚狀況和需求改善的調(diào)查分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）：1242-1244.

[3]張潔塵，陳祥生，侯偉.女性外眥皺紋（魚尾紋）分型及相關(guān)因素的分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24（6）：493-498.

[4]宮玉展，羅盛康.肉毒毒素在美容領(lǐng)域的發(fā)展進(jìn)程[J].中國美容整形外科雜志，2010，21（11）：693-695.

[5]Fujikawa R，Muroi Y，Unno T，et al.Ousbain exacerbates botulinum neurotoxin-induced muscle paralysis via progression of muscle atrophy in mice[J].Toxicol Sci，2010，35（6）：795-805.

[6]Carruthers J，Carruthers A.Botulinum toxin in facial rejuvenation： an update[J].Dermatol Clin， 2009，27（4）：417-425.

[7]Fedok FG.Advances in minimally invasive facial rejuvenation[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2008，16（4）：359-368.

[8]王建，劉大文.A型肉毒毒素在美容整形外科的臨床應(yīng)用分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（17）：1753-1755.

[9]胡洋紅，胡楊柳，劉德明，等.注射用A型肉毒毒素聯(lián)合眼袋整形術(shù)治療眼周皮膚松弛的效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（13）：1390-1393.

[10]劉越，李斌斌，房林，等.A型肉毒毒素治療面部皺紋效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（10）：1026-1029.

[11]于波，李明，杜太超，等.眉下切口上瞼成形術(shù)聯(lián)合A型肉毒毒素注射眶周年輕化治療的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012，18（4）：264-266.

[12]劉越，楊明勇.A型肉毒毒素延緩上面部皺紋的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（13）：1877-1878.

[13]孫瑛，孫玉萍，于波，等.A型肉毒毒素注射除皺致面部表情異常的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（12）：74-75.

[14]張敬東，楊海晶，陳梅，等.低容量A型肉毒毒素治療面部動(dòng)力性皺紋臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（1）：4-5.

[15]Beer K，Beer J.Overview of facial aging[J].Facial plastic surgery，2009，25（5）：281-284.

[16]李高峰，譚軍，鐘茜，等.A型肉毒毒素治療魚尾紋對(duì)眉下垂的矯正[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（6）：818-819.

[17]李波，譚軍，李高峰，等.強(qiáng)脈沖光、E光和Active FXTM點(diǎn)陣CO2激光對(duì)眶周除皺效果和滿意度對(duì)比[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010，16（2）：94-97.

[18]馮育潔，趙俊英.強(qiáng)脈沖光嫩膚療效評(píng)價(jià)及病理變化的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（20）：1394-1397.

[19]吳嚴(yán)，李遠(yuǎn)宏，劉梅，等.強(qiáng)脈沖光治療面部皮膚老化的觀察[J].中華皮膚科雜志，2007，40（7）：403-405.

[20]Rook MS，Willkinson DS，Ehiling FJ，et al.Textbook of dermatology [M].6thed.Oxford：Blackwell Scientific Publication，1998：3278-3286.

[21]黃琳，梁虹.鉺：釔-鋁-石榴石2940nm點(diǎn)陣激光除皺的臨床療效[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013，19（2）：103-105.

[22]馬剛，林曉曦，胡曉潔.CO2點(diǎn)陣激光治療眶周皺紋的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志，2010，21（3）：170-172.

[23]Jih MH，Golderg LH，Kimyal-Asadi A.Fractional pho-tothermo -lysis for photoaging of hands[J].Dermatol Surg，2008，34 （1）：73-78.

[24]Friedman DJ，Gilead LT.The use of hybrid radiofrequency device for the treatment of rhytides and lax skin[J].Dermatol Surg，2007，33（5）：543-551.

[25]李素霞，白莉，朱蕾，等.SlimagerTM射頻在面部除皺緊膚治療中的療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）下：29-31.

[26]Dierickx CC.The role of deep heating for noninvasive skin rejuvenation [J].Lasers Surg Med，2006，38（9）：799-807.

[27]高景恒，白伶珉，李孟倩.射頻技術(shù)在美容外科應(yīng)用中的進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志，2006，17（4）：290-293.

[28]陳紅艷，陳輝，唐微波，等.射頻對(duì)皮膚美白的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）：489-490.

[29]Knize DM.Anatomic concepts for brow lift procedures[J].Plast Reconstr Surg， 2009，124（6）：2118-2126.

[30]畢洪森，李東，朱力，等.額顳部微創(chuàng)內(nèi)窺鏡除皺術(shù)對(duì)眉眼形態(tài)的改善[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2011，17（6）：405-407.

[31]王太玲，王佳琦，郭鑫，等.眶外緣眼輪匝肌舒平懸吊法在除皺術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（4）：555-556.

[32]劉穎，杜曉巖，王冀耕，等.ePTFE在魚尾紋除皺中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2000，6（2）：60-63.

[33]于麗，趙作鈞，王佳琦.面部除皺術(shù)中顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋眼輪匝肌治療魚尾紋[J].中華整形外科雜志，2012，28（1）：6-8.

[34]王世勇，李勁良，常冬青，等.顳中筋膜游離移植魚尾紋祛除術(shù)[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2013，6：354-355，357.

[35]張本壽，解潮，水祥兵，等.個(gè)性化手術(shù)矯治上瞼皮膚松弛療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（12）：1276-1278.

[36]張海霞.眉下切口眉懸吊矯正上瞼松弛及魚尾紋[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7）：1147-1148.

[37]譚軍，朱軼，鐘茜，等.眶隔脂肪轉(zhuǎn)移技術(shù)在下眼袋整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：221-222.

[38]侯亮，孫軼峰，金光柱，等.經(jīng)眉切口矯正眶隔脂肪突出和（或）魚尾紋[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（12）：1888-1889.

[39]陳平，丁雷，汪立川.眉弓下緣切口行上瞼皮膚松垂及眉間皺紋整形術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10（6）：368-369.

[40]黎寧，陳彥偉，池剛毅，等.經(jīng)下瞼緣切口行瞼袋切除同期魚尾紋除皺術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（3）：329-331.

[41]喬鋒麗，陳兵，柳大烈，等.鉗夾破壞眼輪匝肌的魚尾紋去除術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（5）：674-675.

[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-05-26

編輯/李陽利