張勝正　胡倩婷

[摘要]目的：探討脈沖染料激光595nm聯(lián)合多西環(huán)素、曲安奈德治療面部中、重度痤瘡的療效及安全性。方法：將156例面部中、重度痤瘡患者隨機(jī)分為治療組80例和對(duì)照組76例，治療組采用脈沖染料激光595nm聯(lián)合多西環(huán)素、曲安奈德治療；對(duì)照組口服多西環(huán)素治療。結(jié)果：治療12周后，治療組有效率為81.25%，對(duì)照組為59.21%， 兩組有效率比較有明顯差異（P<0.01）。結(jié)論：脈沖染料激光595nm聯(lián)合多西環(huán)素、曲安奈德治療面部中、重度痤瘡安全、有效。

[關(guān)鍵詞]脈沖染料激光595nm；多西環(huán)素；曲安奈德；痤瘡

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.73+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）12-0989-03

Abstract： Objective To observe the efficacy and safety of 595nm pulse dye laser，doxycycline and triamcinolone acetonide treatment of moderate and severe acne. Methods 156 cases of moderate and severe acne were randomly divided into observation group and control group.80 cases in observation group treated by 595 pulse dye laser and doxycycline，triamcinolone acetonide.76 cases in the control group used doxycycline. Results Twelve weeks later，observation group efficiency was 81.25%，Control group efficiency was 59.21%. Efficiency difference between the two groups was statistically significant （P<0.01）. Conclusion 595nm pulse dye laser and doxycycline，triamcinolone acetonide treatment is effective and safe in moderate and severe acne.

Key words：pulse dye laser；doxycycline；triamcinolone acetonide；acne

2009年8月～2013年12月，筆者科室采用595nm脈沖染料激光聯(lián)合多西環(huán)素、曲安奈德治療痤瘡患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①15～40歲，男女不限；②面部痤瘡皮損輕重程度采用改良Pillsbury分級(jí)法[1]，皮損以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為主的Ⅲ，Ⅳ級(jí)中、重度痤瘡患者；③愿意接受治療方案，堅(jiān)持治療，按時(shí)復(fù)診，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；有光敏史、皮膚癌和心理障礙者；有肝、腎及血液等內(nèi)臟疾患者；對(duì)四環(huán)素類(lèi)藥物有過(guò)敏史者；不能按時(shí)復(fù)診或失訪者。

1.1.3 病例來(lái)源：156例患者均來(lái)自2009年8月～2013年12月本院門(mén)診確診病例，其中男58例，女98例，將所選患者用SPSS 軟件隨機(jī)分為：治療組80例，男28例，女52例，年齡16～40歲，平均（ 21.3±0.42）歲，病程2個(gè)月～5年，平均（2.5±0.39）年；治療組76 例，男30例，女46例，年齡15～39歲，平均（20.5±0.78）歲，病程1.5個(gè)月～6年，平均（3.1±0.27）年。兩組患者年齡、性別及痤瘡類(lèi)型基本相近，相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)：脈沖染料激光治療儀（VbeamⅡ，美國(guó)Candela激光公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)595nm，脈寬0.5～40ms 可調(diào)，能量4～20J/cm2，頻率1.5Hz，光斑直徑3、5、7、10、12mm，動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)（DCD）：噴射20～100ms，間隔10～100ms。

1.2.2 治療方法：治療前清潔患者面部皮膚同時(shí)拍照存檔。治療組：先采用PDL 595nm治療，然后再用曲安奈德局部治療。激光治療前，患者與操作醫(yī)師均佩戴防護(hù)眼鏡，采用PDL 595nm，脈寬選擇3ms或6.0ms，能量密度7～8.5J/cm2，光斑直徑7mm，選擇炎癥較重的痤瘡皮損及紅色痘印處進(jìn)行照射治療，使皮損顏色較治療前加深或呈淺褐色為宜。激光治療后，選擇患者面部痤瘡結(jié)節(jié)、囊腫皮損，局部進(jìn)行常規(guī)消毒，將曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司）與0.9%氯化鈉的混合液（一般為比例為1：6到1：8）適量注入，每2～4周治療1次?；颊咄瑫r(shí)給予口服多西環(huán)素（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司）100mg，2 次/天，外用夫西地酸（香港澳美制藥廠），每日早晚各1次；對(duì)照組口服多西環(huán)素100mg，2 次/天。外用夫西地酸（香港澳美制藥廠），每日早晚各1次。療程共為6～12周。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者于每次治療后2～4周門(mén)診復(fù)查，對(duì)患者面部囊腫、結(jié)節(jié)、膿皰、炎性丘疹等皮損個(gè)數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)，根據(jù)痤瘡患者治療后癥狀及體征的改善程度來(lái)計(jì)算痤瘡療效積分下降指數(shù)的大小。積分下降指數(shù)=（治療前痤瘡皮損積分-治療后痤瘡皮損積分）/治療前痤瘡皮損積分×100%。無(wú)效：積分下降指數(shù)<20%；有效：積分下降指數(shù)為20%～59%；顯效：積分下降指數(shù)為60%～89%；痊愈：積分下降指數(shù)≥90%。有效率以痊愈加顯效計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分別對(duì)臨床資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果：患者治療后每4周記錄1次，兩組患者的皮損改善評(píng)分呈逐漸增加變化趨勢(shì)，依據(jù)各種皮損的不同評(píng)分差值，比較組內(nèi)的差異。經(jīng)過(guò)12周治療后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組 （χ2=9.11，P<0.01）。兩組治療結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)：治療組部分患者脈沖染料激光治療后即刻有面部皮損處灼熱感，經(jīng)過(guò)局部冰敷15～30min 后消失；曲安奈德注射后有5例出現(xiàn)局部皮膚輕度萎縮，停止注射后2～3個(gè)月恢復(fù)正常。

3 討論

痤瘡為毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，嚴(yán)重者常同時(shí)存在有丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫樣皮膚損害，如果處理不當(dāng)，常使皮膚組織殘毀，易形成瘢痕及色素沉著，影響美觀，治療較為棘手。對(duì)于存在有結(jié)節(jié)、囊腫樣皮損的痤瘡患者，如果單純僅使用藥物治療，其療效不顯著。因此采用痤瘡的分級(jí)治療，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握。對(duì)于炎性皮損較多、較嚴(yán)重的患者采用聯(lián)合治療（聯(lián)合局部治療，口服藥物，物理療法）[2]。

痤瘡的發(fā)病原因有多種因素， 主要與皮膚皮脂分泌增加，毛囊皮脂腺開(kāi)口處過(guò)度角化，痤瘡丙酸桿菌的增生和炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)[3]。其中痤瘡丙酸桿等細(xì)菌感染是很重要的因素。故選擇針對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素非常關(guān)鍵，目前臨床上常使用口服抗生素用于治療中、重度痤瘡，最常用于治療痤瘡的抗生素是四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素或氯霉素等。

多西環(huán)素是四環(huán)素類(lèi)抗生素， 是治療痤瘡有效的抗生素之一，能抑制痤瘡丙酸桿菌，并可能直接參與皮脂腺代謝， 降低游離脂肪酸，劑量為100～200mg/天，可以1次或分2次口服，療程6～12周[2，4]。曲安奈德為糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用，減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)，對(duì)抗細(xì)菌毒素對(duì)機(jī)體的襲擊反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，能減少炎性滲出，防止組織過(guò)度破壞，抑制成纖維細(xì)胞增生及膠原的合成，抑制粘連及瘢痕的形成[5]，嚴(yán)重痤瘡皮損使用曲安奈德皮損內(nèi)注射，一方面將藥物直接注入病灶使藥效得到更好的發(fā)揮；另一方面使病灶膠原纖維降解增加，可使痤瘡結(jié)節(jié)、囊腫縮小消退，避免瘢痕的形成。

近年來(lái)，對(duì)于痤瘡的治療有了系統(tǒng)方面的新進(jìn)展，為了避免抗生素的濫用和耐藥性的產(chǎn)生，聯(lián)合物理方法治療痤瘡越來(lái)越受到重視，可用來(lái)治療痤瘡的光療包括如紅藍(lán)光、強(qiáng)脈沖光、染料激光585nm和595nm、半導(dǎo)體激光532nm、1450nm、鉺玻璃激光1550nm、光動(dòng)力療法、射頻等。脈沖染料激光（PDL）釋放585nm或595nm波長(zhǎng)的黃色光，可被氧合血紅蛋白吸收，能治療痤瘡炎癥反應(yīng)相關(guān)的血管擴(kuò)張[6]。有學(xué)者認(rèn)為PDL可以減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factors， TGF-β）的表達(dá)，從而抑制痤瘡炎癥反應(yīng)，起到治療痤瘡的效果[7]。Choi 等[8]進(jìn)行的PDL與IPL對(duì)照治療痤瘡的試驗(yàn)顯示PDL的治療效果顯著而持久，并認(rèn)為T(mén)GF-β在炎性痤瘡皮損的減少上起關(guān)鍵作用。Leheta等[9]將45例輕、中度痤瘡患者隨機(jī)分為PDL治療組、局部外用藥物治療組和化學(xué)剝脫治療（25%三氯醋酸）組，經(jīng)過(guò)12周治療，其中PDL治療組對(duì)痤瘡炎性皮損的改善取得了最好效果，而且副作用較少。Yoon等[10]用595nm PDL治療20例紅斑性痤瘡患者，每4周治療1 次， 共治療2 次。在第8周時(shí)觀察到90%的患者臨床癥狀得到改善， 第1 次治療后皮損數(shù)目較前平均減少24.9%，第2 次治療后平均減少57.6%， 其副作用少，而且可以改善皮膚彈性。聯(lián)合PDL治療痤瘡，對(duì)于一些對(duì)藥物有禁忌的痤瘡患者，提供了一種安全、有效的治療方案。

本文結(jié)果顯示，PDL 595nm聯(lián)合多西環(huán)素、曲安奈德治療中、重度痤瘡患者具有起效快、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。該治療方法簡(jiǎn)單，患者依從性較好，尤其適宜于中、重度結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡患者，可臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2014-04-30 [修回日期]2014-05-20

編輯/李陽(yáng)利