熊靜

[摘要]目的：觀察高能脈沖CO2激光治療增生性瘢痕的療效，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇95例痤瘡瘢痕患者，根據(jù)瘢痕的不同大小和深度調(diào)節(jié)高能脈沖CO2激光的能量，由于此能量產(chǎn)生汽化作用，故能將痤瘡瘢痕及其周圍的皮膚磨削至同一水平，磨削后的皮膚組織因?yàn)橹匦律L(zhǎng)排列，從而使面部皮膚逐步變平變滑。結(jié)果：經(jīng)過不同次數(shù)的治療后，本組患者有效率達(dá)100%，瘢痕表面光滑，色素沉著隨時(shí)間淡化或消失，外觀改善滿意，有效率輕度為82.5%，中度63.8%， 重度35.8%。結(jié)論：應(yīng)用高能脈沖CO2激光治療痤瘡瘢痕優(yōu)點(diǎn)明顯，該項(xiàng)操作準(zhǔn)確快速、術(shù)中出血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可幫助更多人解決因痤瘡留下的瘢痕問題。

[關(guān)鍵詞]高能脈沖CO2激光；痤瘡瘢痕；磨削

[中圖分類號(hào)]R758.73+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）12-0986-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of Ultrapulse CO2 laser in the treatment of hyperplastic scar， and sums up the experience. Methods 95 cases of patients with acne scars have formed scar， scar size and depth according to thedifferent regulation of Ultrapulse CO2 laser energy， because the energy generatingvaporization， so can the acne scar and the surrounding skin grinding to the samelevel，after grinding the skin organization because of re growth arrangement，so that the facial skin gradually flatten slippery. Results after the treatment of different times，in these patients， the effective rate is 100%，the scar surface smooth degree，pigmentation with time fade or disappear， improved appearance satisfactory efficiencyin patients with mild to moderate patients： 82.5%，63.8%，35.8% for severe patients. Conclusion The application of Ultrapulse CO2 laser in the treatment of acne scar has obvious advantages，the operation is accurate and fast，less bleeding injury， rapid postoperative recovery，fewer complications，and effective preoperative and postoperative treatment， this technique can help more people to solve the problem of acne scar left.

key words： ultrapulse CO2 laser；acne scars；grinding

2005年11月～2012年3月，筆者科室應(yīng)用高能脈沖CO2激光治療痤瘡愈合后瘢痕患者95例，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組痤瘡瘢痕患者均來自2005年11月～2012年3月門診就診者，共95例，其中男23例，女72例，年齡18～30歲，平均24.46歲，病史1.5～16年，平均6年。皮損以額部、兩頰為主，瘢痕面積相對(duì)較大，其中全面部彌漫性瘢痕14例，面頰部瘢痕68例，額部瘢痕5例，顳部瘢痕7例，鼻部及三角區(qū)1例。所有患者均無白癜風(fēng)、銀屑病、等皮膚病史及暴曬、口服維甲酸史，所有患者均為非瘢痕體質(zhì)。

1.2 儀器及參數(shù)：采用高能脈沖CO2激光機(jī)（美國科醫(yī)人激光公司生產(chǎn)），該激光機(jī)可發(fā)射兩種激光，即連續(xù)波（功率0.5～100W，頻率2～1000P/s）和脈沖波。激光峰值功率為500W，脈寬為50/ts，每個(gè)脈沖能量為250mJ。 除了三種主要手具（0.2、1.0、3.0mm手具）外，還配套使用特殊的電腦圖形發(fā)生器（CPG）手具。CPG手具為瘢痕磨削術(shù)和激光皮膚除皺術(shù)等皮膚類激光手術(shù)的專用手具， 其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)皮損部位的深度、大小、形狀等因素調(diào)節(jié)發(fā)射出不同的電腦圖形。使用配套排煙系統(tǒng)。

1.3治療前準(zhǔn)備：和患者談話，交代治療過程、可能并發(fā)癥，并簽署治療知情同意書?；颊咴谥委熐皯?yīng)避免化妝并保持皮膚的清潔，治療部位如有毛發(fā)應(yīng)一并去除。拍照存檔后，查明皮膚類型和色素情況，建立激光治療病歷。

1.4 治療方法：患者取仰臥位，碘伏消毒全面部及頸部3遍，鋪無菌巾，取1%利多卡因溶液（含1：200000腎上腺素）作為麻醉劑，視不同部位行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯或局部皮下浸潤麻醉。麻醉完成后開始激光治療。按瘢痕的深淺、大小調(diào)節(jié)點(diǎn)間距、圖形、能量大小﹑掃描次數(shù)，為防止不必要的皮膚損害及提高治療效果，在面部操作前，可先取軟紙?jiān)囼?yàn)以確定正確的能量和大小。激光照射到皮膚表面后，正確的能量值應(yīng)恰好使皮膚表面呈點(diǎn)狀發(fā)白樣。激光的大小、能量的設(shè)置應(yīng)因情而定。瘢痕凹陷嚴(yán)重部位，應(yīng)先使瘢痕基底部之間平緩過渡，即形成一個(gè)斜面。小心用生理鹽水紗布?jí)K將焦皮清除后重復(fù)治療，直至創(chuàng)面呈網(wǎng)狀或呈波浪狀，如此即達(dá)真皮乳頭層。治療后加壓包扎前外敷凡士林油紗布。

1.5治療后的護(hù)理：治療后應(yīng)預(yù)防感染，通常選擇口服環(huán)丙沙星或靜脈應(yīng)用青霉素鈉（800萬單位/天）或頭孢拉定（4g/天），對(duì)于創(chuàng)面腫脹、體液滲出的患者，可連續(xù)3天使用氫化可的松，方式選擇靜脈滴注，100mg/天。術(shù)后24h后開始創(chuàng)面的半暴露治療，即僅保留內(nèi)層的凡士林紗布，拆除外層包扎敷料。定時(shí)檢查創(chuàng)面，如有感染征象則需要及時(shí)處理。磨削部位皮膚可能發(fā)生紅腫，一般不超過1周，可外涂紅霉素軟膏以緩解紅腫。治療后應(yīng)嚴(yán)格防曬3個(gè)月，可內(nèi)服維生素C、維生素E和外用SPF25～50的防曬霜。治療后禁食辛辣食物，結(jié)痂脫落之前不可用力按摩治療部位，避免桑拿、汗蒸及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

距離1m觀察。顯效：瘢痕明顯平整，顏色接近周邊正常皮膚>75%以上，患者滿意；有效：瘢痕基本平整，瘢痕陰影及色素部分消失，瘢痕平整>50%以上，患者較滿意；無效：瘢痕凹凸感、色澤不均無明顯改變﹑有明顯色素沉著或色素減退，患者不滿意。

3 結(jié)果

3.1治療結(jié)果：47例痤瘡瘢痕較輕患者經(jīng)1次超高能脈沖CO2激光磨削治療后即達(dá)到滿意效果，14例較嚴(yán)重的痤瘡瘢痕患者經(jīng)2次超高能脈沖CO2激光磨削治療后也達(dá)到了滿意效果。

3.2不良反應(yīng)及隨訪：治療過程中，出現(xiàn)散發(fā)粟丘疹患者7例，創(chuàng)面愈合后色素沉著患者5例（時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月），局部伴輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張患者1例。治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月～3年，患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，痤瘡瘢痕基本平復(fù)。面部皮膚質(zhì)地改善、色澤無明顯改變，面部皮膚毛孔更加細(xì)膩。

4 討論

4.1特點(diǎn)：高能量超脈沖CO2激光的特點(diǎn)在于它既能夠大大減少組織熱損傷又可精確地進(jìn)行操作，因而操作快、狠、準(zhǔn)，且患者痛苦小、療效好。這一特點(diǎn)歸功于它不同于以往的普通CO2激光， 它采用短脈沖技術(shù)， 使激光保持高峰值能量， 可在瞬間準(zhǔn)確地氣化靶組織， 且其作用于靶組織的時(shí)間短于向周圍組織熱擴(kuò)散的時(shí)間。

4.2適應(yīng)證：痤瘡瘢痕有多種類型，包括表淺性瘢痕、增生性瘢痕、萎縮性瘢痕，激光治療的適應(yīng)證并不包括所有類型，首選丘疹性痤瘡、膿胞性痤瘡愈后形成的小凹狀瘢痕。較深的凹狀瘢痕可在CPG手具磨削后用3.Omm、1.0mm、0.2mm手具“點(diǎn)磨”，即將瘢痕周圍的“坎”進(jìn)行重點(diǎn)磨削， 從而達(dá)到改善瘢痕視覺效應(yīng)的結(jié)果。對(duì)于結(jié)節(jié)性痤瘡、聚合性痤瘡及惡病質(zhì)性痤瘡常形成壁厚的結(jié)節(jié)狀纖維增生，無法用激光改變其性質(zhì)。但對(duì)囊腫性痤瘡繼發(fā)感染后破潰形成的竇道或橋狀瘢痕的基底切除后再進(jìn)行磨平，能使瘢痕得到很好改善。如果患者為色素改變（如：白癜風(fēng)、黃褐斑）、瘢痕體質(zhì)或局部有較重的感染灶， 均不宜行激光瘢痕磨削術(shù)。對(duì)于痤瘡反復(fù)發(fā)作的患者或痤瘡目前未發(fā)作但定期發(fā)作患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行治療。

4.3并發(fā)癥：術(shù)后皮膚反應(yīng)（包括水腫、滲出、疼痛不適、結(jié)痂）、皮膚色素沉著、痤瘡和丘疹、創(chuàng)面感染或瘢痕形成。但高能脈沖CO2激光磨削由于更加精確因而損傷較小、各種并發(fā)癥發(fā)生率低。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，普通磨削術(shù)色素沉著發(fā)生率約為56.7%，在本組病例中， 發(fā)生率為17.5%。對(duì)于并發(fā)癥，術(shù)后如積極處理，也可有效避免。對(duì)于術(shù)后皮膚反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重情況選擇外用百多邦或應(yīng)用抗生素，多可緩解。對(duì)于色素沉著患者，術(shù)后避免紫外光照射、外用積雪苷、口服維生素C和維生素E，較嚴(yán)重者可使用氰醌類藥物。由于皮脂腺口被暫時(shí)性封閉而出現(xiàn)的粟丘疹通常能自行消退，無需特殊處理。瘢痕增生多為創(chuàng)面感染或適應(yīng)證選擇不當(dāng)， 如瘢痕未成熟仍處于增生期。因此適應(yīng)證的選擇及術(shù)后護(hù)理是保證治療成功的關(guān)鍵。

4.4操作要點(diǎn)：操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①能量參數(shù)的設(shè)置至關(guān)重要，原則上因人而異、因時(shí)而異，根據(jù)不同個(gè)體的不同治療反應(yīng)，小心設(shè)置，逐步調(diào)整。臨床上用生理鹽水紗布?jí)K清除第一遍激光磨削后形成的組織皮屑后，根據(jù)瘢痕的平整度決定第二遍的能量參數(shù)；②因焦痂的產(chǎn)生與組織過度加熱關(guān)系重大，在操作過程中要小心把握儀器、控制激光脈沖頻率，避免過度重疊的光斑造成組織損傷過重， 瘢痕易于增生；③對(duì)于難治性瘢痕， 完全去除較為困難。為達(dá)到視覺上的瘢痕平整效果，首先使瘢痕與正常組織有良好的過渡區(qū)。為此，可先行大面積磨削，再用3.0mm，2.0mm手具在瘢痕周邊的“坎”上進(jìn)行重點(diǎn)磨削。

綜上，高能脈沖CO2激光治療痤瘡后凹陷性瘢痕療效明顯，治療后停工期短，不良反應(yīng)輕微，并發(fā)癥少，符合美容整形科微創(chuàng)和無創(chuàng)的要求，隨著治療病例的增加及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，治療方案將越來越成熟，必將有著良好的發(fā)展前景。

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[收稿日期]2014-04-25 [修回日期]2014-05-20

編輯/李陽利