孫瑞朋　趙連魁　孫靜

[摘要]目的：觀察四肢深二度燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)后應(yīng)用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（recombinant human acidic fibroblast growth factor； rh-aFGF）的臨床效果。方法：將46例四肢深二度創(chuàng)面的燒傷患者隨機(jī)分為治療組A（22例）和對(duì)照組B（16例）和對(duì)照組C（8例），治療組A：患者削痂術(shù)后應(yīng)用rh-aFGF，對(duì)照組B：患者削痂術(shù)后不用rh-aFGF，對(duì)照組C：患者削痂術(shù)后應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bovine basic fibroblast growth factor，bFGF）。觀察3組創(chuàng)面術(shù)后第10、14、18天的愈合率及平均愈合時(shí)間，治療組的不良反應(yīng)，隨訪愈合創(chuàng)面瘢痕增生的程度。結(jié)果：治療組A、對(duì)照組B、C術(shù)后第10天愈合率分別為39.85%±12.01%，22.16%±8.86%，30.12%±8.87%。第14天愈合率分別為81.03%±16.81%，54.62±11.15%，66.21%±12.43%，3組比較顯示治療組A愈合速度更快，優(yōu)于對(duì)照組B（P<0.05）及對(duì)照組C（P<0.05）。3組平均愈合時(shí)間分別為（14.41±2.28）d、（20.32±1.15）d、（17.76±2.14）d，因此治療組愈合時(shí)間最短。治療組A、對(duì)照組B、C術(shù)后中重度感染發(fā)生率分別為0，12.5%，37.5%。治療組A水腫、滲出評(píng)分均明顯低于對(duì)照組B、C（P<0.05），膿液評(píng)分3組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）治療組A瘢痕量表評(píng)分、瘢痕面積、平均瘢痕高度分別為5.86±2.05，17.3±10.3，0.6±0.1，對(duì)照組B分別為8.12±1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；對(duì)照組C分別為7.72±2.56，23.4±14.7，0.9±0.3。治療組A與對(duì)照組B、對(duì)照組C比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）三組治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：四肢深二度燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)后應(yīng)用rh-aFGF可以縮短愈合時(shí)間，減輕瘢痕增生，無(wú)不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]四肢深二度；削痂；重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；愈合；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）12-0979-05

Abstract：Objective To observe the limbs tangential excision of deep second degree burn wounds after application of recombinant human acidic fibroblast growth factor （recombinant human acidic fibroblast growth factor； rh-aFGF） clinical results. Methods 46 cases of limb wounds deep second degree burn patients were randomly divided into treatment group A （22 patients） and control group B （16 patients） and control group C （8 cases），the treatment group A：patients with postoperative tangential excision rh-aFGF，group B： tangential excision surgery in patients without rh-aFGF，group c：patients with postoperative tangential excision recombinant bovine basic fibroblast growth factor （bovine basic fibroblast growth factor，bFGF） observed three groups wound healing rates after the first day of 10，14，18 and average healing time，adverse reactions in the treatment group，the extent of follow-up wound healing scar formation. Results The treatment group A，group B，C after the first 10 days of healing rates were 39.85%±12.01%，22.16%± 8.86%，30.12%± 8.87%. The first 14 days of healing rates were 81.03%±16.81%， 54.62%± 11.15%，66.21%±12.43%，the three groups showed that the treatment group A healed faster than the control group B （P<0.05） and the control group C （P<0.05）.Three average healing time was （14.41±2.28）d；（20.32±1.15）d；（17.76±2.14）d，so treatment group shortest healing time . Treatment group A， group B，C and severe postoperative infection rates were 0%，12.5%， 37.5%.A treatment group edema ， exudate scores were significantly lower than the control group B，C （P<0.05），pus score three groups not statistically significant （P>0.05） scores in treatment group A scar，scar area， mean scar height was 5.86±2.05，17.3± 10.3，0.6±0.1，control group B was 8.12± 1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；control group C were 7.72±2.56，23.4±14.7，0.±0.3.A treatment group and control group B， group C were statistically compare differences （P<0.05） during the three treatment groups were not significant adverse reactions occur. Conclusion The limbs cut deep second degree burn wounds scab postoperative rh-aFGF can shorten healing time，reduce scar，no adverse reactions.

Key words：limb deep second degree；cut scab ；recombinant human acidic fibroblast growth factor；healing；scar

酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）是一類對(duì)中胚層和神經(jīng)外胚層來(lái)源的各種類型的細(xì)胞具有促分裂分化活性的多肽生長(zhǎng)因子， 人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rh-aFGF）就是其中一員。據(jù)報(bào)道重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子是第3代成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，近十多年了的研究表明，該類因子有廣泛的生物學(xué)作用，可通過(guò)刺激MAPK信號(hào)通路刺激細(xì)胞的分裂增殖取代壞死的細(xì)胞，從而加快創(chuàng)面的愈合。另外有研究顯示成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子不僅僅針對(duì)成纖維細(xì)胞，對(duì)肌肉細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等均具有非常明顯的促分裂作用。我院2010年1月～2012年1月對(duì)46例四肢深二度度燒傷患者，進(jìn)行削痂術(shù)后即刻應(yīng)用rh-aFGF。經(jīng)過(guò)對(duì)比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四肢深二度燒傷患者削痂術(shù)后用rh-aFGF治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且對(duì)rh-aFGF和bFGF不過(guò)敏，受傷至入院時(shí)間在72h內(nèi)。深二度燒傷創(chuàng)面分布于四肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；高度過(guò)敏體質(zhì)或?qū)h-aFGF 或bFGF過(guò)敏；孕婦及哺乳期婦女；傷后超過(guò)72h；燒傷深度為淺二度或三度創(chuàng)面；燒傷部位在四肢之外的；有癲癇病患者。共入選本組46例四肢深二度燒傷患者隨機(jī)進(jìn)行分組，治療組A22例，對(duì)照組B16例，對(duì)照組C8例。治療組A中男18例，女4例，平均年齡（31.23±8.48）歲，熱水燙傷13例，火焰燒傷 7例，電弧燒傷2例。平均深二度燒傷面積（3.40±1.76）%。對(duì)照組B患者中男15例，女1例，平均年齡（28.64±9.87）歲。熱水燙傷12例，火焰燒傷3例，電弧燒傷1例。平均深二度燒傷面積（4.85±3.42）%。對(duì)照組C男6例，女2例，平均年齡（36.25±6.34）歲，熱水燙傷6例，火焰燒傷 1例，電弧燒傷1例。平均深二度燒傷面積（5.12±3.21）%：一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法：治療組A：入院患者如情況良好可于傷后即時(shí)手術(shù)，如患者的情況欠佳，應(yīng)待病情平穩(wěn)后再手術(shù)。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，在麻醉下以0.1%的新潔爾滅刷洗創(chuàng)面，0.9%氯化鈉沖洗。碘伏消毒鋪巾，術(shù)區(qū)上止血帶。以滾軸式取皮刀進(jìn)行削痂術(shù)，削至正常組織。1/200 000鹽酸腎上腺鹽水壓迫，去除止血帶。10min后電凝止血，3%雙氧水0.1%新潔爾滅0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面。治療組以rh-aFGF噴灑創(chuàng)面，以無(wú)菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時(shí)更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，及時(shí)清除，外噴rh-aFGF。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時(shí)間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對(duì)照組B：患者入院后手術(shù)情況同治療組，削痂術(shù)后直接用無(wú)菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時(shí)更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，及時(shí)清除。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時(shí)間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對(duì)照組C：患者入院后手術(shù)情況同治療組，削痂術(shù)后外噴bFGF，用無(wú)菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時(shí)更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，外噴bFGF及時(shí)清除。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時(shí)間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。

1.3 觀察指標(biāo)：各患者術(shù)后第10、14、18天創(chuàng)面的愈合率。創(chuàng)面愈合百分率=（治療前面積-治療后未愈面積）/治療前面積×100%。創(chuàng)面愈合采用肉眼評(píng)判方式，創(chuàng)面完全上皮化，無(wú)創(chuàng)面存在為愈合。創(chuàng)面一旦愈合，及時(shí)判讀愈合時(shí)間。③全身情況：創(chuàng)面中重度感染發(fā)生率，并評(píng)價(jià)創(chuàng)面并發(fā)癥主要包括水腫、滲出、膿液形成，評(píng)分均為0分：無(wú)，1分輕度，2分中度，3分重度。④隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對(duì)瘢痕增生程度引用國(guó)際上通用溫哥華瘢痕量表[1-3]（Vancourer sear scale，Vss）對(duì)瘢痕進(jìn)行描述評(píng)估，同時(shí)選擇5個(gè)瘢痕最高點(diǎn)測(cè)量瘢痕高度，并采用soft5.0影像軟件檢測(cè)瘢痕面積。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：不同治療組的計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。與入組時(shí)基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異。兩組治療前后的變化采用方差分析和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料根據(jù)方差是否齊性行假設(shè)性檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。安全性分析：采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法等比較兩組不良事件發(fā)生率，并列表描述本次試驗(yàn)所發(fā)生的不良事件；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果在試驗(yàn)前后正常/異常的變化情況以及發(fā)生異常改變時(shí)與試驗(yàn)藥物的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面術(shù)后愈合情況：治療組A、對(duì)照組B、C術(shù)后第10天愈合率分別為39.85%±12.01%，22.16%±8.86%，30.12%±8.87%。第14天愈合率分別為81.03%±16.81%，54.62%±11.15%，66.21%±12.43%，3組比較顯示治療組A愈合速度更快，優(yōu)于對(duì)照組B（P<0.5）及對(duì)照組C（P<0.5）。3組平均愈合時(shí)間分別為（14.41±2.28）d、（20.32±1.15）d、（17.76±2.14）d，因此治療組愈合時(shí)間最短。

2.2創(chuàng)面術(shù)后感染情況及并發(fā)癥：治療組A、對(duì)照組B、C術(shù)后中重度感染發(fā)生率分別為0%，12.5%，37.5%。治療組A水腫、滲出評(píng)分均明顯低于對(duì)照組B、C（P<0.05），膿液評(píng)分三組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.3創(chuàng)面瘢痕增生情況：治療組A瘢痕量表評(píng)分、瘢痕面積、平均瘢痕高度分別為5.86±2.05，17.3±10.3，0.6±0.1，對(duì)照組B分別為8.12±1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；對(duì)照組C分別為7.72±2.56，23.4±14.7，0.9±0.3。治療組A與對(duì)照組B、對(duì)照組C比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.4不良反應(yīng)：治療組A，對(duì)照組B、C用藥前后血尿常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)均值無(wú)明顯變化，治療組A2例發(fā)生瘙癢，對(duì)照組C1例出現(xiàn)瘙癢。3組未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

燒傷后創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜有序的生物學(xué)過(guò)程。深二度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)是依靠殘留的皮膚附件，主要是腺上皮（汗腺、皮脂腺）血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖、分化、遷移來(lái)愈合整個(gè)過(guò)程。其愈合過(guò)程常因不利因素影響而延遲，也可因促進(jìn)愈合因素存在而加速。創(chuàng)面壞死組織的存在不利于創(chuàng)面愈合，并可導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面進(jìn)行性加深。創(chuàng)面溶痂感染，成為局部炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)的重要原因之一。深二度燒傷創(chuàng)面早期削痂手術(shù)，及時(shí)清除壞死組織，給上皮生長(zhǎng)創(chuàng)造了一個(gè)好的環(huán)境。既可以抑制創(chuàng)面進(jìn)一步加深，另外削痂治療還可以減輕創(chuàng)面毒素吸收與細(xì)菌感染，加速創(chuàng)面愈合，減輕瘢痕[4]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子是一類有24個(gè)成員組成的蛋白質(zhì)家族，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子藥物分為3代，第1代為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，第2代為重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，而rh-aFGF作為第3代成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，研究顯示rh-aFGF與受體親和力為堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的200倍，且PH值為5.0～5.5，呈酸性環(huán)境，可以保護(hù)皮膚、角質(zhì)細(xì)胞，防止水分丟失，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，另外重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成，增強(qiáng)創(chuàng)面免疫功能，改善創(chuàng)面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少創(chuàng)面的并發(fā)癥。同時(shí)酸性環(huán)境，肉芽生長(zhǎng)更快。另外在愈合后期rh-aFGF作用于NF-kB信號(hào)通路，抑制炎癥因子與受體的結(jié)合，防止其信號(hào)通路的激活，從而抑制細(xì)胞的畸形增殖，防止炎癥感染所致的瘢痕增生。aFGF是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族的主要成員之一， 是人生長(zhǎng)因子中的一種多肽；由 155個(gè)氨基酸組成，分子量為 15.5KD 的活性多肽。作為一種強(qiáng)有力的細(xì)胞分裂因子，具有多種生物活性[5-6]。aFGF在促進(jìn)各種組織損傷的的修復(fù)、改善傷口愈合、細(xì)胞保護(hù)等方面具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。研究發(fā)現(xiàn)rh-aFGF對(duì)創(chuàng)傷、糖尿病潰瘍等多種皮膚損傷也都有良好的促愈合作用[8]。首先rh-aFGF與傷口附近細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，誘導(dǎo)傷口處內(nèi)皮細(xì)胞增生，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一系列活化因子如趨化因子、血小板生長(zhǎng)因子等，吸引巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞向傷口處移動(dòng)，降低感染機(jī)會(huì)。隨后rh-aFGF可促進(jìn)肉芽組織中成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與分化，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的遷移并促進(jìn)其分裂增生并伴隨膠原酶和血纖溶酶激活物的釋放，大量毛細(xì)血管的生成，從而加快肉芽組織的生長(zhǎng)速度，利于肉芽組織形成和表皮再生[9]，使得愈合周期縮短。而且創(chuàng)面中心部rh-aFGF含量最多。臨床上燒傷、創(chuàng)傷、慢性潰瘍等情況下，由于局部組織炎癥反應(yīng)使創(chuàng)面這一微環(huán)境呈酸性[10]，rh-aFGF的等電點(diǎn)是5.0～6.0，aFGF在皮膚創(chuàng)面微酸環(huán)境下帶負(fù)電荷，容易被帶正電荷的細(xì)胞膜所吸附及其對(duì)皮膚有較大的親和力，利于在皮膚和局部發(fā)揮作用。因此rh-aFGF在這一微環(huán)境中更有利于發(fā)揮其溫和持久的生物學(xué)活性。

本研究應(yīng)用四肢深二度燒傷患者削痂術(shù)后即刻應(yīng)用rh-aFGF的觀察，得出治療組A術(shù)后第10、14、18天愈合率及平均愈合天數(shù)與對(duì)照組B比較（P<0.01），差異有非常顯著性意義.A與C比較（P<0.05），差異有顯著性意義.B與C比較（P<0.05），差異有顯著性意義；治療組A患者瘢痕增生情況溫哥華分值為（5.86±2.05）分，對(duì)照組B瘢痕增生溫哥華分值為（8.12±1.86）分，對(duì)照組C瘢痕增生溫哥華分值為（7.72±2.56）分， A與B、A與C經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.05，差異有顯著性意義。B與C比較（P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療過(guò)程中未見明顯的不良反應(yīng)。結(jié)果表明，rh-aFGF能促進(jìn)削痂術(shù)后創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時(shí)間， 減輕瘢痕增生，無(wú)不良反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sullivan T，Smith J，Kemode J，et al.Rating the burn scar [J].Burn Care Rehabil 1990，11：256-260.

[2]Nedelec B，Shankowsky A，Tyedgett EE. Rating the resolving hypertrophyic scar compairson of the Vancouver scar scale and scar volume [J].J Burn scare Rehabil，2000：205.

[3]Thomas AM，Rodeny DC，Michael HG，et al. International clinical recommendations on scar management [J].Plast Reconstr Surg，2002，110：560-568.

[4]何素霞.深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面早期削痂的治療觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4（3）：.

[5]曲狄，劉銘然，王雪瑩，等.生物敷料 A 聯(lián)合艾夫吉夫在切削痂自體皮移植手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（23）：165-170.

[6]靳波，徐盈斌，劉旭盛.酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子生物學(xué)特性及其應(yīng)用研究進(jìn)展[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2010，5（1）：117，121.

[7]湛敏，黃亞?wèn)|，丁長(zhǎng)才，等.非促分裂haFGF對(duì)H2O2損傷的人RPE細(xì)胞的保護(hù)作用[J].眼科研究，2008，26（10）：726-731.

[8]馬宇光，武力，王紅磊.重組人酸性成纖維生長(zhǎng)因子治療乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的臨床觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2009，4（4）：436-438.

[9]馬艷，金小寶，朱家勇.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其在創(chuàng)傷愈合中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2006，27（12）：1918-1920.

[10]馬珂，李強(qiáng)，劉炘，等.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)家兔體表潰瘍愈合作用研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（2）：126-128.

[11]劉炘，馬嶸，馬珂，等.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)創(chuàng)面愈合的作用[J].中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，39（1）：87-90.

[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-10

編輯/何志斌