孫瑞朋　趙連魁　孫靜

[摘要]目的：觀察四肢深二度燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)后應(yīng)用重組人酸性成纖維細胞生長因子（recombinant human acidic fibroblast growth factor； rh-aFGF）的臨床效果。方法：將46例四肢深二度創(chuàng)面的燒傷患者隨機分為治療組A（22例）和對照組B（16例）和對照組C（8例），治療組A：患者削痂術(shù)后應(yīng)用rh-aFGF，對照組B：患者削痂術(shù)后不用rh-aFGF，對照組C：患者削痂術(shù)后應(yīng)用重組牛堿性成纖維細胞生長因子（bovine basic fibroblast growth factor，bFGF）。觀察3組創(chuàng)面術(shù)后第10、14、18天的愈合率及平均愈合時間，治療組的不良反應(yīng)，隨訪愈合創(chuàng)面瘢痕增生的程度。結(jié)果：治療組A、對照組B、C術(shù)后第10天愈合率分別為39.85%±12.01%，22.16%±8.86%，30.12%±8.87%。第14天愈合率分別為81.03%±16.81%，54.62±11.15%，66.21%±12.43%，3組比較顯示治療組A愈合速度更快，優(yōu)于對照組B（P<0.05）及對照組C（P<0.05）。3組平均愈合時間分別為（14.41±2.28）d、（20.32±1.15）d、（17.76±2.14）d，因此治療組愈合時間最短。治療組A、對照組B、C術(shù)后中重度感染發(fā)生率分別為0，12.5%，37.5%。治療組A水腫、滲出評分均明顯低于對照組B、C（P<0.05），膿液評分3組并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）治療組A瘢痕量表評分、瘢痕面積、平均瘢痕高度分別為5.86±2.05，17.3±10.3，0.6±0.1，對照組B分別為8.12±1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；對照組C分別為7.72±2.56，23.4±14.7，0.9±0.3。治療組A與對照組B、對照組C比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）三組治療過程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：四肢深二度燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)后應(yīng)用rh-aFGF可以縮短愈合時間，減輕瘢痕增生，無不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]四肢深二度；削痂；重組人酸性成纖維細胞生長因子；愈合；瘢痕

[中圖分類號]R644 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）12-0979-05

Abstract：Objective To observe the limbs tangential excision of deep second degree burn wounds after application of recombinant human acidic fibroblast growth factor （recombinant human acidic fibroblast growth factor； rh-aFGF） clinical results. Methods 46 cases of limb wounds deep second degree burn patients were randomly divided into treatment group A （22 patients） and control group B （16 patients） and control group C （8 cases），the treatment group A：patients with postoperative tangential excision rh-aFGF，group B： tangential excision surgery in patients without rh-aFGF，group c：patients with postoperative tangential excision recombinant bovine basic fibroblast growth factor （bovine basic fibroblast growth factor，bFGF） observed three groups wound healing rates after the first day of 10，14，18 and average healing time，adverse reactions in the treatment group，the extent of follow-up wound healing scar formation. Results The treatment group A，group B，C after the first 10 days of healing rates were 39.85%±12.01%，22.16%± 8.86%，30.12%± 8.87%. The first 14 days of healing rates were 81.03%±16.81%， 54.62%± 11.15%，66.21%±12.43%，the three groups showed that the treatment group A healed faster than the control group B （P<0.05） and the control group C （P<0.05）.Three average healing time was （14.41±2.28）d；（20.32±1.15）d；（17.76±2.14）d，so treatment group shortest healing time . Treatment group A， group B，C and severe postoperative infection rates were 0%，12.5%， 37.5%.A treatment group edema ， exudate scores were significantly lower than the control group B，C （P<0.05），pus score three groups not statistically significant （P>0.05） scores in treatment group A scar，scar area， mean scar height was 5.86±2.05，17.3± 10.3，0.6±0.1，control group B was 8.12± 1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；control group C were 7.72±2.56，23.4±14.7，0.±0.3.A treatment group and control group B， group C were statistically compare differences （P<0.05） during the three treatment groups were not significant adverse reactions occur. Conclusion The limbs cut deep second degree burn wounds scab postoperative rh-aFGF can shorten healing time，reduce scar，no adverse reactions.

Key words：limb deep second degree；cut scab ；recombinant human acidic fibroblast growth factor；healing；scar

酸性成纖維細胞生長因子（FGF）是一類對中胚層和神經(jīng)外胚層來源的各種類型的細胞具有促分裂分化活性的多肽生長因子， 人酸性成纖維細胞生長因子（rh-aFGF）就是其中一員。據(jù)報道重組人酸性成纖維細胞生長因子是第3代成纖維細胞生長因子，近十多年了的研究表明，該類因子有廣泛的生物學(xué)作用，可通過刺激MAPK信號通路刺激細胞的分裂增殖取代壞死的細胞，從而加快創(chuàng)面的愈合。另外有研究顯示成纖維細胞生長因子不僅僅針對成纖維細胞，對肌肉細胞、神經(jīng)細胞、血管內(nèi)皮細胞、成骨細胞等均具有非常明顯的促分裂作用。我院2010年1月～2012年1月對46例四肢深二度度燒傷患者，進行削痂術(shù)后即刻應(yīng)用rh-aFGF。經(jīng)過對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四肢深二度燒傷患者削痂術(shù)后用rh-aFGF治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且對rh-aFGF和bFGF不過敏，受傷至入院時間在72h內(nèi)。深二度燒傷創(chuàng)面分布于四肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；高度過敏體質(zhì)或?qū)h-aFGF 或bFGF過敏；孕婦及哺乳期婦女；傷后超過72h；燒傷深度為淺二度或三度創(chuàng)面；燒傷部位在四肢之外的；有癲癇病患者。共入選本組46例四肢深二度燒傷患者隨機進行分組，治療組A22例，對照組B16例，對照組C8例。治療組A中男18例，女4例，平均年齡（31.23±8.48）歲，熱水燙傷13例，火焰燒傷 7例，電弧燒傷2例。平均深二度燒傷面積（3.40±1.76）%。對照組B患者中男15例，女1例，平均年齡（28.64±9.87）歲。熱水燙傷12例，火焰燒傷3例，電弧燒傷1例。平均深二度燒傷面積（4.85±3.42）%。對照組C男6例，女2例，平均年齡（36.25±6.34）歲，熱水燙傷6例，火焰燒傷 1例，電弧燒傷1例。平均深二度燒傷面積（5.12±3.21）%：一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法：治療組A：入院患者如情況良好可于傷后即時手術(shù)，如患者的情況欠佳，應(yīng)待病情平穩(wěn)后再手術(shù)。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，在麻醉下以0.1%的新潔爾滅刷洗創(chuàng)面，0.9%氯化鈉沖洗。碘伏消毒鋪巾，術(shù)區(qū)上止血帶。以滾軸式取皮刀進行削痂術(shù)，削至正常組織。1/200 000鹽酸腎上腺鹽水壓迫，去除止血帶。10min后電凝止血，3%雙氧水0.1%新潔爾滅0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面。治療組以rh-aFGF噴灑創(chuàng)面，以無菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，及時清除，外噴rh-aFGF。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對照組B：患者入院后手術(shù)情況同治療組，削痂術(shù)后直接用無菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，及時清除。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對照組C：患者入院后手術(shù)情況同治療組，削痂術(shù)后外噴bFGF，用無菌油紗包扎，外用大紗墊加壓包扎。術(shù)后如紗墊滲濕及時更換，保留內(nèi)層油紗；如紗墊干燥，于術(shù)后7天首次換藥一次，保留內(nèi)層油紗，如有滲出，外噴bFGF及時清除。于術(shù)后第10、14、18天觀察創(chuàng)面的愈合率及總的愈合時間。隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。

1.3 觀察指標(biāo)：各患者術(shù)后第10、14、18天創(chuàng)面的愈合率。創(chuàng)面愈合百分率=（治療前面積-治療后未愈面積）/治療前面積×100%。創(chuàng)面愈合采用肉眼評判方式，創(chuàng)面完全上皮化，無創(chuàng)面存在為愈合。創(chuàng)面一旦愈合，及時判讀愈合時間。③全身情況：創(chuàng)面中重度感染發(fā)生率，并評價創(chuàng)面并發(fā)癥主要包括水腫、滲出、膿液形成，評分均為0分：無，1分輕度，2分中度，3分重度。④隨訪1年觀察瘢痕增生的程度。對瘢痕增生程度引用國際上通用溫哥華瘢痕量表[1-3]（Vancourer sear scale，Vss）對瘢痕進行描述評估，同時選擇5個瘢痕最高點測量瘢痕高度，并采用soft5.0影像軟件檢測瘢痕面積。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：不同治療組的計量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。與入組時基礎(chǔ)值進行比較，采用配對t檢驗比較組內(nèi)前后差異。兩組治療前后的變化采用方差分析和Wilcoxon秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料根據(jù)方差是否齊性行假設(shè)性檢驗（χ2檢驗）或Wilcoxon秩和檢驗。安全性分析：采用χ2檢驗或Fisher確切概率法等比較兩組不良事件發(fā)生率，并列表描述本次試驗所發(fā)生的不良事件；實驗室檢驗結(jié)果在試驗前后正常/異常的變化情況以及發(fā)生異常改變時與試驗藥物的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面術(shù)后愈合情況：治療組A、對照組B、C術(shù)后第10天愈合率分別為39.85%±12.01%，22.16%±8.86%，30.12%±8.87%。第14天愈合率分別為81.03%±16.81%，54.62%±11.15%，66.21%±12.43%，3組比較顯示治療組A愈合速度更快，優(yōu)于對照組B（P<0.5）及對照組C（P<0.5）。3組平均愈合時間分別為（14.41±2.28）d、（20.32±1.15）d、（17.76±2.14）d，因此治療組愈合時間最短。

2.2創(chuàng)面術(shù)后感染情況及并發(fā)癥：治療組A、對照組B、C術(shù)后中重度感染發(fā)生率分別為0%，12.5%，37.5%。治療組A水腫、滲出評分均明顯低于對照組B、C（P<0.05），膿液評分三組并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.3創(chuàng)面瘢痕增生情況：治療組A瘢痕量表評分、瘢痕面積、平均瘢痕高度分別為5.86±2.05，17.3±10.3，0.6±0.1，對照組B分別為8.12±1.86，33.7±19.5，1.7±0.4；對照組C分別為7.72±2.56，23.4±14.7，0.9±0.3。治療組A與對照組B、對照組C比較均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.4不良反應(yīng)：治療組A，對照組B、C用藥前后血尿常規(guī)及肝腎功能檢測均值無明顯變化，治療組A2例發(fā)生瘙癢，對照組C1例出現(xiàn)瘙癢。3組未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

燒傷后創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜有序的生物學(xué)過程。深二度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)是依靠殘留的皮膚附件，主要是腺上皮（汗腺、皮脂腺）血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞的增殖、分化、遷移來愈合整個過程。其愈合過程常因不利因素影響而延遲，也可因促進愈合因素存在而加速。創(chuàng)面壞死組織的存在不利于創(chuàng)面愈合，并可導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面進行性加深。創(chuàng)面溶痂感染，成為局部炎癥反應(yīng)過強的重要原因之一。深二度燒傷創(chuàng)面早期削痂手術(shù)，及時清除壞死組織，給上皮生長創(chuàng)造了一個好的環(huán)境。既可以抑制創(chuàng)面進一步加深，另外削痂治療還可以減輕創(chuàng)面毒素吸收與細菌感染，加速創(chuàng)面愈合，減輕瘢痕[4]。成纖維細胞生長因子是一類有24個成員組成的蛋白質(zhì)家族，成纖維細胞生長因子藥物分為3代，第1代為重組牛堿性成纖維細胞生長因子，第2代為重組人堿性成纖維細胞生長因子，而rh-aFGF作為第3代成纖維細胞生長因子，研究顯示rh-aFGF與受體親和力為堿性成纖維細胞生長因子的200倍，且PH值為5.0～5.5，呈酸性環(huán)境，可以保護皮膚、角質(zhì)細胞，防止水分丟失，抑制細菌生長，另外重組人酸性成纖維細胞生長因子具有促進創(chuàng)面細胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成，增強創(chuàng)面免疫功能，改善創(chuàng)面的營養(yǎng)狀態(tài)，從而抑制細菌的生長，減少創(chuàng)面的并發(fā)癥。同時酸性環(huán)境，肉芽生長更快。另外在愈合后期rh-aFGF作用于NF-kB信號通路，抑制炎癥因子與受體的結(jié)合，防止其信號通路的激活，從而抑制細胞的畸形增殖，防止炎癥感染所致的瘢痕增生。aFGF是成纖維細胞生長因子家族的主要成員之一， 是人生長因子中的一種多肽；由 155個氨基酸組成，分子量為 15.5KD 的活性多肽。作為一種強有力的細胞分裂因子，具有多種生物活性[5-6]。aFGF在促進各種組織損傷的的修復(fù)、改善傷口愈合、細胞保護等方面具有自身獨特的優(yōu)勢[7]。研究發(fā)現(xiàn)rh-aFGF對創(chuàng)傷、糖尿病潰瘍等多種皮膚損傷也都有良好的促愈合作用[8]。首先rh-aFGF與傷口附近細胞膜上的特異性受體結(jié)合，誘導(dǎo)傷口處內(nèi)皮細胞增生，同時促進內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一系列活化因子如趨化因子、血小板生長因子等，吸引巨噬細胞和單核細胞向傷口處移動，降低感染機會。隨后rh-aFGF可促進肉芽組織中成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞的增殖與分化，誘導(dǎo)上皮細胞的遷移并促進其分裂增生并伴隨膠原酶和血纖溶酶激活物的釋放，大量毛細血管的生成，從而加快肉芽組織的生長速度，利于肉芽組織形成和表皮再生[9]，使得愈合周期縮短。而且創(chuàng)面中心部rh-aFGF含量最多。臨床上燒傷、創(chuàng)傷、慢性潰瘍等情況下，由于局部組織炎癥反應(yīng)使創(chuàng)面這一微環(huán)境呈酸性[10]，rh-aFGF的等電點是5.0～6.0，aFGF在皮膚創(chuàng)面微酸環(huán)境下帶負電荷，容易被帶正電荷的細胞膜所吸附及其對皮膚有較大的親和力，利于在皮膚和局部發(fā)揮作用。因此rh-aFGF在這一微環(huán)境中更有利于發(fā)揮其溫和持久的生物學(xué)活性。

本研究應(yīng)用四肢深二度燒傷患者削痂術(shù)后即刻應(yīng)用rh-aFGF的觀察，得出治療組A術(shù)后第10、14、18天愈合率及平均愈合天數(shù)與對照組B比較（P<0.01），差異有非常顯著性意義.A與C比較（P<0.05），差異有顯著性意義.B與C比較（P<0.05），差異有顯著性意義；治療組A患者瘢痕增生情況溫哥華分值為（5.86±2.05）分，對照組B瘢痕增生溫哥華分值為（8.12±1.86）分，對照組C瘢痕增生溫哥華分值為（7.72±2.56）分， A與B、A與C經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P<0.05，差異有顯著性意義。B與C比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)。結(jié)果表明，rh-aFGF能促進削痂術(shù)后創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時間， 減輕瘢痕增生，無不良反應(yīng)。

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[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-10

編輯/何志斌