鄭淵等

[摘要]目的：觀察手術(shù)切除術(shù)后早期放療治療瘢痕疙瘩的中長(zhǎng)期療效。方法：對(duì)61例患者的72處皮損采取手術(shù)切除，術(shù)后2h內(nèi)、第5天、第9天分別對(duì)手術(shù)部位行放射治療后隨訪6年。結(jié)果：61例患者72處皮損隨訪6年，痊愈率93.06%，有效率98.61%。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后早期放療是治療瘢痕疙瘩有效、安全的方法。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；手術(shù)切除；早期放療；中長(zhǎng)期療效

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）12-0962-03

Abstract：Objective To observe the mid-to-long term clinical effects of treating keloid with combination of surgical operation and early radiation. Methods 72 lesions of 61 patients were received surgical operation， then radiation therapy in 24 hours，5 days and 9 days after operation，and then 6 years follow-up. Results The cure rate was 93.06% and the effective rate was 98.61% after 6 years follow-up. Conclusion Treating keloid with combination of surgical operation and early radiation is one of the effective and safe methods.

Key words：keloid；surgical operation；early radiation；mid-to-long term clinical effects

目前，已有文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)切除術(shù)后放射治療瘢痕疙瘩進(jìn)行了報(bào)道，但隨訪時(shí)間大多較短，為了評(píng)估該方法治療瘢痕疙瘩的中長(zhǎng)期療效， 筆者科室對(duì)2004年3月～2007年11月手術(shù)切除術(shù)后放射治療的61例瘢痕疙瘩患者進(jìn)行了為期6年的隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：所有病例均來(lái)自筆者科室門診及病房就診者。研究初始，共對(duì)82例患者進(jìn)行觀察，因隨訪周期較長(zhǎng)，最后共61例完成6年的隨訪期，并納入統(tǒng)計(jì)。其中男33例，女28例，年齡21～67歲，平均35.1歲。皮損共72處，其中前胸40處，肩背部17處，腹部10處，四肢5處；誘發(fā)因素：毛囊炎（含痤瘡）51處，水痘7處，外傷3處，原因不明11處；病程18月～33年，平均49個(gè)月；病灶大小：0.8cm×2.0cm～4.5cm×12.0cm。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：瘢痕超過(guò)半年以上仍不斷增生；瘢痕潮紅、充血、感痛癢、隆出皮面呈瘤狀增生，范圍超過(guò)原病變范圍向附近正常皮膚擴(kuò)張；術(shù)后易復(fù)發(fā)；病檢表現(xiàn)為大量不規(guī)則排列的膠原纖維構(gòu)成，可見(jiàn)成纖維細(xì)胞增生分裂。

1.3方法：局麻下沿皮損邊緣外約0.2cm切開(kāi)皮膚至皮下脂肪層完整切除皮損，沿皮下脂肪層游離切緣處皮膚，達(dá)到減張目的，可吸收線間斷縫合皮下組織，讓切口盡量靠攏，間斷縫合皮膚關(guān)閉切口。術(shù)后24h內(nèi)、第5天、第9天分別對(duì)手術(shù)部位行放射治療，采用西門子PRIMUS-M型直線加速器的7-MEV電子線照射，范圍自切口外放1cm，距病損100cm，照射劑量單次均為600cGy，3次總量1800cGy。

1.4 療效評(píng)價(jià)：參考方方[2]、李惠斌等[3]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：皮損基本消失，局部切口平軟，皮膚色澤正?；虻t色，無(wú)疼痛、搔癢癥狀；有效：皮損局部復(fù)發(fā)，高出皮面呈瘤狀增生，但未超出原有皮損范圍，疼痛、搔癢癥狀存在，但較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：原皮損復(fù)發(fā)超出原有皮損范圍，疼痛、搔癢癥狀同前。有效率以痊愈+有效計(jì)。

2 結(jié)果

61例患者，72處皮損均在術(shù)后10～14天拆線，無(wú)1處切口傷口裂開(kāi)或延遲愈合，治療后隨訪72個(gè)月（部分采用電話隨訪），分別于術(shù)后1、3、6、12、24、36、72個(gè)月作為隨訪時(shí)間點(diǎn)。隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。

隨訪中，共有4例患者5處皮損在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為瘢痕潮紅、隆出皮面呈瘤狀增生，伴有疼痛搔癢，其中1處皮損復(fù)發(fā)超出原有皮損范圍，其余57例患者67處皮損在隨訪期6年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，亦無(wú)明顯疼痛搔癢等感覺(jué)異常，6年隨訪結(jié)果痊愈率93.06%，有效率98.61%。

3 討論

瘢痕疙瘩（keloid）是一種臨床上常見(jiàn)的皮膚在創(chuàng)傷后大量纖維組織增殖和透明變性而形成的瘢痕過(guò)度增生性疾病，表現(xiàn)為紅色、隆起、堅(jiān)實(shí)的腫塊，表面光滑或凹凸不平，向周圍進(jìn)行性擴(kuò)張而超出原有損害范圍，且伴有疼痛、搔癢、感覺(jué)過(guò)敏，以30歲以下的青壯年多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異，好發(fā)于耳、胸、肩背部等處。其病因及發(fā)病機(jī)制還不甚明確，但瘢痕體質(zhì)者常有一定的家族遺傳傾向。瘢痕疙瘩治療方法較多，包括外科手術(shù)切除、激素局部注射治療、放射治療、壓力療法、硅酮、激光治療、冷凍治療、生物學(xué)治療及其他維甲酸、曲尼斯特等藥物口服治療等[4]。由于瘢痕疙瘩病因與發(fā)病機(jī)制的多因素性與不明確性[5]，單一的治療方法療效均不理想，復(fù)發(fā)率極高，而且復(fù)發(fā)后皮損增大，因而目前主張采用多種方法聯(lián)合的綜合療法。

利用放射療法治療瘢痕疙瘩的機(jī)制主要是電離輻射抑制、破壞成纖維細(xì)胞的增殖，減少膠原的合成與沉積，抑制肉芽毛細(xì)血管的增生，減少炎癥介質(zhì)，從而控制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)[6-7]。皮膚損傷后24h內(nèi)，成纖維細(xì)胞的分裂、增殖最為活躍，此時(shí)行放射治療將使成纖維細(xì)胞的分裂、增殖明顯受抑制，膠原細(xì)胞產(chǎn)生明顯減少，瘢痕形成受抑制，故應(yīng)術(shù)后早期實(shí)施放射治療[6]。另外，直線加速器的電子線表面劑量較高，一般為80%～85%，并隨深度增加迅速衰減，瘢痕疙瘩主要發(fā)生在真皮組織，較為表淺，這對(duì)于皮下正常組織及其他器官有很好的保護(hù)作用，畢竟有學(xué)者認(rèn)為放射治療有潛在的致癌性，盡管其證據(jù)不足[6，8]。

筆者對(duì)61例72處瘢痕疙瘩實(shí)施手術(shù)切除，術(shù)后早期即對(duì)手術(shù)部位行直線加速器電子線照射治療，總量1800cGy。Kal [8]認(rèn)為療效與放療總劑量有關(guān)，總劑量越高，療效越好，復(fù)發(fā)率越低。但瘢痕疙瘩屬良性皮膚腫瘤，原則上要求盡量降低放療劑量，縮小放療范圍以保證治療的安全。目前報(bào)道瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療有多種劑量和放療范圍的方法，最佳的治療劑量和放療范圍還有待在療效與安全性之間作進(jìn)一步研究。

本組共治療61例患者，72處皮損，在術(shù)后3個(gè)月隨訪開(kāi)始發(fā)現(xiàn)有1處皮損復(fù)發(fā)，1年內(nèi)僅有5處復(fù)發(fā)，且較集中于術(shù)后3～6個(gè)月，1年后至6年隨訪期結(jié)束未再有新復(fù)發(fā)皮損出現(xiàn)，痊愈率達(dá)93.06%，有效率達(dá)98.61%。該治療方法近期療效與中長(zhǎng)期療效均較顯著。所有患者治療及隨訪過(guò)程中均未發(fā)生放射性皮炎、切口延遲愈合及照射部位皮膚癌變等明顯異常情況，故手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后早期放療是治療瘢痕疙瘩的一種有效、安全的方法。同時(shí)，筆者也注意到，復(fù)發(fā)的5處皮損均為原皮損范圍較大，手術(shù)切除后，局部皮膚張力亦相應(yīng)較大，由此筆者考慮這與瘢痕疙瘩治療后復(fù)發(fā)有較大的關(guān)系。對(duì)于此類皮損可考慮分次切除、核切除[2，9]等手術(shù)方法再聯(lián)合術(shù)后早期放療以減小切口皮膚張力來(lái)達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。并且，皮損復(fù)發(fā)相對(duì)集中于術(shù)后3～6個(gè)月這一時(shí)間段內(nèi)，故應(yīng)在術(shù)后這一時(shí)期加強(qiáng)隨訪，并且可考慮在本方案治療瘢痕疙瘩的基礎(chǔ)上，再于局部切口愈合后的一定時(shí)間段內(nèi)嘗試加用得寶松針劑局封[9]、疤痕止癢軟化乳膏外用[10]、鉺像素激光照射[11]等方法，以期取得療效的進(jìn)一步加強(qiáng)。當(dāng)然這些也都有待于進(jìn)一步的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)積累。

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1[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-30

編輯/李陽(yáng)利