劉慧民等

[摘要]目的：探討自體微?？谇火つひ浦苍谙忍煨詿o陰道成形術(shù)中的療效。方法：對(duì)12例術(shù)前確診為先天性無陰道患者，島狀切取口腔黏膜約16cm2，將其剪碎成直徑約0.3～0.5mm 的微粒；直腸與尿道之間造穴，平均長約10cm，直徑約4.2cm，腔穴中置入支架，將微粒黏膜移植于再造陰道腔穴頂部和四周。術(shù)后放置模具6月，并每日抽動(dòng)擴(kuò)張至瘢痕軟化。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為50～80min，口腔創(chuàng)面無疼痛，2天創(chuàng)面愈合，口腔無畸形及功能異常。均獲隨訪4～12個(gè)月，再造陰道深7.5～9.8cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，近陰道外口處陰道壁可見皺襞，病理檢查示復(fù)層鱗狀上皮。外陰外觀正常，無瘢痕。術(shù)后5例已婚，性交時(shí)均未出現(xiàn)疼痛，1例出血；其余患者無性生活，使用仿真模具， 均未出現(xiàn)疼痛、出血。結(jié)論：微?？谇火つひ浦碴幍莱尚涡g(shù)， 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、療效可靠，陰道黏膜逼真， 口腔及外陰形態(tài)無破壞，但術(shù)后需要依賴模具支撐，遠(yuǎn)期效果需長期隨訪觀察。

[關(guān)鍵詞]先天性無陰道； 口腔黏膜； 微粒黏膜移植； 陰道再造

[中圖分類號(hào)]R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）12-0955-04

Abstract：Objective To investigate the effect of autologous buccal micro-mucosa graft on the vaginal reconstruction in patients with the congenital absence of vagina. Methods In this study， 12 patients were definitely diagnosed with congenital absence of vagina. Island-shaped buccal mucosa was resected into 16 cm2 in size， and then was minced into 0.3mm to 0.5 mm fractions. A cavity was generated between the rectum and urethra with the mean 10 cm in length and 4.2cm in diameter. Subsequently， a stent was implanted into this cavity， and then buccal micro-mucosa graft was transplanted into the top and surroundings of the cavity. The postoperative mold was kept for three months， during which daily tic expansion was necessary to soften scar. Results The operation duration was about 50～80 mins. The donor sites in the mouth healed well within 3 days， without the pain and deformity. All cases were followed up for 4～12 months. The depth of neovagina was 7.5to 9.8cm （mean 8.5cm） with the width 3.2～4.3cm （mean 3.8cm）. The lining was pink-colored and smooth， and characterized as good flexibility. Vaginal folds can be observed via the vaginal orifice， and histopathologically identified as nonkeratinizing squamous stratified mucosa. The perineal area was not disturbed. Importantly， five patients were married and satisfied with their sexual life without pain， of whom only one with vaginal bleeding. The others had no sexual life and were still treated by simulation mold， while no pain and bleeding can occur. Following postoperative 6 months， only one case developed shortened vaginal. Conclusion Autologous buccal micro-mucosa graft is suggested as an easy， minimally invasive and realistic method in the vaginal reconstruction， with rapid recovery and no damage to the oral and genital morphology. However the patients with the vaginal reconstruction were still dependent on the mold support， in addition， long-term follow-up was also needed to further identify its long-term effect.

Key words：congenital absence of vagina； buccal mucosa；micro-mucosa graft；vaginal reconstruction.

陰道是女性月經(jīng)血排出、胎兒娩出及女性性生活的重要器官。先天性無陰道的患者幾乎全部因發(fā)育后不來月經(jīng)就診。該病的發(fā)生率在1/4 000～1/5 000[1-2]。治療的關(guān)鍵是陰道重建，解決性生活問題。目前，臨床上大多數(shù)陰道再造采用局部皮瓣、腸袢、腹膜、脫細(xì)胞真皮替代等組織移植，均有其缺點(diǎn)。也有報(bào)道采用口腔黏膜移植再造陰道有很好的療效。2013 年2月～2013年11月，筆者科室應(yīng)用自體微粒口腔黏膜游離移植再造陰道12 例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組12例女性患者，年齡15～31 歲，平均為23 歲，均為先天性無陰道。入院檢查：患者乳房、外陰發(fā)育良好，陰蒂及尿道外口正常；陰道前庭部可見淺凹陷，無處女膜。肛診時(shí)均未觸及子宮或?qū)m頸，激素水平正常。染色體檢查均為46，XX。超聲檢查示兩側(cè)均有正常卵巢，無子宮或僅有始基子宮。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 口腔黏膜取材及微粒黏膜制備：0.5% 聚維酮碘溶液消毒口腔，確定腮腺導(dǎo)管開口，并亞甲蘭標(biāo)記位置防止手術(shù)損傷。于兩側(cè)頰部及上下唇部黏膜下局部注射腎上腺素鹽水，島狀切取黏膜，總面積約16cm2，創(chuàng)面電凝止血，外敷碘仿紗布。將切取的黏膜用眼科剪剪成直徑約0.3～0.5mm的微粒，混合少量生理鹽水后備用。

1.2.2 陰道成形： 手術(shù)在經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，取截石位，尿道內(nèi)置入3腔氣囊導(dǎo)尿管并留置導(dǎo)尿。術(shù)者左手或右手食指伸入直腸內(nèi)，緊貼直腸前壁做導(dǎo)引，于陰道前庭陰道外口的陷窩或淺凹處，注射腎上腺素鹽水10ml，X型切開黏膜長約2cm，引導(dǎo)插入直徑1.6mm鈍頭多孔注水針深約10cm，在不同的深度及兩側(cè)注射150ml腎上腺素生理鹽水膨脹液。將自行設(shè)計(jì)的剝離器在深入肛門、直腸的左手或右手示指引導(dǎo)下從小號(hào)到大號(hào)探入，在尿道后壁和直腸前壁間鈍性分離造穴至所需深度9～11cm，寬4.2cm。頂端向兩側(cè)分離，增加其寬度，徹底止血。

1.2.3微粒黏膜移植： 將制備的微粒黏膜均勻散布于7個(gè)大小為5cm×2cm的明膠海綿條上，再造陰道腔穴頂端置入帶有微粒黏膜的明膠海綿一塊，然后置入套有側(cè)孔避孕套的中空可調(diào)硅橡膠管支架，將鋪有口腔微粒黏膜的明膠海綿條置入到陰道壁與支架之間，微粒黏膜側(cè)向陰道壁，陰道再造穴腔的上、下、兩側(cè)壁各2條，扁形硅橡膠中心填入紗布，邊填入紗布，邊擴(kuò)張支架使其直徑達(dá)到最大，外敷紗布，固定尿管。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5天。聚維酮碘溶液擦拭外陰、尿道外口附近及縫線處；術(shù)后第3天換藥，更換支架內(nèi)紗布，第6 天換藥，取出模具內(nèi)紗布條及模具，用淡碘沖洗腔穴后，更換帶有避孕套硬模具，同時(shí)拔除尿管。以后每間隔2天更換模具沖洗腔穴1 次，直到腔穴創(chuàng)面完全被黏膜覆蓋即可出院。20天后，每日用擴(kuò)張棒緩慢抽動(dòng)式擴(kuò)張3次，每次15min， 直到瘢痕軟化。若患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)結(jié)婚，連續(xù)佩戴模具至婚前；如3個(gè)月內(nèi)未結(jié)婚，則間斷佩戴模具至婚前，并每日用擴(kuò)張棒抽動(dòng)擴(kuò)張1～2次。

2 結(jié)果

術(shù)中出血30～50ml。陰道成形術(shù)手術(shù)時(shí)間為50～80min，口腔創(chuàng)面無疼痛、2天創(chuàng)面愈合，口腔無畸形及功能異常。均獲隨訪4～12個(gè)月，再造陰道深7.5～9.8cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，近陰道外口處陰道壁可見皺襞，病理檢查示復(fù)層鱗狀上皮。外陰外觀正常，無瘢痕。術(shù)后5例已婚，性生活滿意，性交時(shí)均未出現(xiàn)疼痛，僅1例出血，處理后1個(gè)月后痊愈；其余患者無性生活，使用仿真模具或自制模具，每日自行用模具擴(kuò)張棒抽動(dòng)擴(kuò)張1～2次， 均未出現(xiàn)疼痛、出血。

3 討論

先天性無陰道系雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或雙側(cè)副中腎管尾端發(fā)育不良所致。幾乎均合并無子宮或始基子宮，輸卵管及卵巢一般發(fā)育正常，極個(gè)別有發(fā)育正常的子宮， 故青春期時(shí)因?qū)m腔積血出現(xiàn)周期性腹痛或無月經(jīng)出現(xiàn)而就診。先天性無陰道患者承受巨大生理、心理壓力，目前治療主要為陰道再造術(shù)，以解決患者的性生活問題，提高患者的生活質(zhì)量。

陰道成形術(shù)術(shù)式較多，如：皮瓣皮片法 [3]、組織工程醫(yī)用補(bǔ)片陰道成形術(shù)[4]、腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)[5]，取得了滿意的療效，但目前仍沒有理想的統(tǒng)一術(shù)式。理想的人工陰道應(yīng)有自然的角度、合適的深度和寬度，柔軟、潤滑、清潔、有彈性、滿意的性生活，理想的術(shù)式應(yīng)創(chuàng)傷小、效果好、安全簡便、少攣縮或不攣縮、不破壞外陰形態(tài)，不遺留供區(qū)顯著瘢痕，能再造一個(gè)解剖上、功能上都接近正常的陰道。因此，未來的發(fā)展會(huì)更加傾向于微創(chuàng)和組織工程材料的應(yīng)用。

口腔黏膜陰道成形術(shù)是近年來又一種新的陰道重建技術(shù)[6-8]。一種方法是取口腔內(nèi)頰黏膜覆蓋陰道腔穴，為先天性無陰道患者再造陰道，術(shù)后經(jīng)過隨訪，重建陰道深度及寬度均良好，有黏液分泌，性生活滿意，且口腔供區(qū)瘢痕不明顯；另一種方法[9]報(bào)道應(yīng)用剪成微粒狀的口腔粘膜及小陰唇皮膚聯(lián)合游離移植成功完成陰道再造，也取得了較好的效果。本組病例采用島狀切取口腔黏膜，制成微粒黏膜移植再造陰道，也取得了較好的效果?？谇还﹨^(qū)創(chuàng)面極小，無需縫合，術(shù)后很快愈合，不留瘢痕，重建陰道的外觀、功能、感覺患者均滿意。

黏膜為正常陰道壁的覆蓋組織，應(yīng)用黏膜作為再造陰道腔壁襯里從組織學(xué)方面更貼近正常的陰道組織，理論上最具優(yōu)勢，形成的陰道在生理功能方面更接近正常陰道。應(yīng)用微?？谇火つり幍涝僭煊忻黠@的優(yōu)勢，取材方便、取材量少，島狀切取黏膜，創(chuàng)面不必縫合，愈合快，2天后創(chuàng)面新生新的黏膜，完全覆蓋創(chuàng)面，完全愈合后創(chuàng)面無瘢痕。而且在陰道再造術(shù)中，關(guān)鍵的環(huán)節(jié)陰道造穴手術(shù)方法簡單，快捷，出血少。造穴時(shí)，在肛內(nèi)手指引導(dǎo)下，在尿道后壁和直腸前壁間插入鈍頭多孔注水針，深度約10cm，在不同的深度及兩側(cè)注射150ml腎上腺素鹽水膨脹液。再用不同大小的剝離器分離造穴至所需深度和寬度，所用時(shí)間10min左右，造穴手術(shù)安全、快捷，不會(huì)造成尿道、膀胱及直腸的損傷。且術(shù)后外陰部無瘢痕，外陰形態(tài)正常，患者易接受。術(shù)后功能恢復(fù)迅速 [10]。

先天性無陰道的手術(shù)時(shí)機(jī)， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在婚前2～3個(gè)月手術(shù)， 也有學(xué)者認(rèn)為在18 歲性成熟后及時(shí)手術(shù)， 否則會(huì)影響患者性心理及性格發(fā)育。治療方式選擇應(yīng)個(gè)體化，要遵循不破壞外陰結(jié)構(gòu)、一次手術(shù)成功及為患者隱私保密原則[11]。本組1例術(shù)后6月短縮至7.5cm，為最年輕的患者，分析原因?yàn)椴荒軋?jiān)持使用模具，這與年齡明顯有關(guān)。年齡小，依從性差，影響術(shù)后效果。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)個(gè)體化，患者本人有明顯的要求，年齡盡可能大時(shí)手術(shù)為好。

術(shù)后性生活滿意度與再造陰道解剖長度有關(guān) [12]，術(shù)后陰道解剖長度較短，尤其<7cm的患者性生活滿意度較低。本組再造陰道深7.5～9.5cm，平均8.5cm，直徑3.2～4.3cm，平均3.8cm。黏膜光滑紅潤，彈性好，術(shù)后5例已婚，性生活滿意，與早期報(bào)道相符。要保持再造陰道的長度及寬度，術(shù)后護(hù)理非常重要。術(shù)后預(yù)防再造陰道攣縮是重點(diǎn)，陰道攣縮在20天左右開始，3個(gè)月達(dá)高峰，這一時(shí)期必須要求有陰道模具的持續(xù)支撐，而且每日用擴(kuò)張棒抽動(dòng)式擴(kuò)張3次，每次15min，直到瘢痕開始軟化。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行性知識(shí)及心理輔導(dǎo)。未婚者，瘢痕軟化后，使用軟彈模具，外套避孕套，減輕患者不適感，利于長久佩帶，也便于更換及沖洗再造陰道，且不影響?zhàn)つこ苫?。并建議使用仿真陰道模具自行擴(kuò)張陰道。保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果。

微?？谇火つぴ僭礻幍赖氖中g(shù)方法簡便，效果可靠，損傷小，外形滿意，術(shù)后護(hù)理方便。手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)低，是很好的陰道再造手術(shù)方法。遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步的長期隨訪。

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[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-24

編輯/李陽利