李愛國 喬勝軍 張志學(xué)

腋臭為常見的美容外科手術(shù)，手術(shù)治療從既往大切口逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)切除，方法眾多[1-4]。2005年12月～2014年3月，筆者科室采用腋橫紋切口中厚皮片法、腋橫紋切口超薄皮瓣法行腋臭微創(chuàng)手術(shù)治療，總結(jié)并采納相應(yīng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，用中厚皮片過渡真皮下血管網(wǎng)皮瓣法微創(chuàng)切除術(shù)治療腋臭患者66例，治療后并發(fā)癥發(fā)生率少，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組66例（共132側(cè)），其中女60例，男6例，年齡16～34歲，平均為18歲，病程6個月～3年。重度腋臭16例，中度30例，輕度20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕度為用手擦拭或距腋窩lOcm內(nèi)能聞及輕度臭味；中度為裸露腋部30cm以外聞到輕度臭味；重度為患者著襯衣距腋部30cm以外聞及較重臭味。

1.3治療方法：患者取平臥位，雙上肢外展，用美藍(lán)標(biāo)出腋毛范圍，常規(guī)絡(luò)合碘消毒。利多卡因膨脹溶液（2%利多卡因20ml+5%碳酸氫鈉10ml+生理鹽水50ml）60～80ml分兩側(cè)進(jìn)行局部皮下膨脹麻醉。取腋橫紋切口長約2～3cm，于切口線處切開皮膚、脂肪層，用解剖剪于脂肪淺層作皮下銳性分離至標(biāo)記線，形成含部分皮下脂肪顆粒的皮瓣。然后用左食指、中指指腹抵住所分離的皮瓣、外翻，直視下用特快精細(xì)手外剪修剪距切口1.5cm范圍皮瓣成中厚皮片，再繼續(xù)修剪剩余范圍皮瓣，過渡為徹底剪除附著于真皮層的脂肪顆粒及毛囊，修剪后的皮膚成接近全厚皮片帶有大部分真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣，無影燈下照射可見真皮下血管網(wǎng)，皮瓣呈淡紫紅色，修剪基底創(chuàng)面脂肪組織，脂肪組織內(nèi)包括部分毛根、大汗腺腺體，呈灰褐色，剩余正常脂肪組織為淡黃清亮色，雙極電凝徹底止血后，過氧化氫、洗必泰、生理鹽水沖洗創(chuàng)腔兩遍，生理鹽水紗布壓迫手術(shù)創(chuàng)面5min，再次觀察無出血，切口兩側(cè)皮瓣下放置細(xì)橡皮條引流，自切口引出，視范圍大小4-0絲線每側(cè)固定皮瓣于基底各6～12針，5-0可吸收縫線縫合切口并固定引流條，內(nèi)襯凡士林紗條，厚敷料填塞腋窩，彈性繃帶“8”字加壓包扎固定，24～48h時(shí)換藥觀察皮瓣下無積液，皮瓣無缺血壞死，拔除引流條，再次內(nèi)襯凡士林紗條，厚敷料填塞腋窩，彈性繃帶“8”字加壓包扎固定，術(shù)后7天拆除固定皮瓣縫線，14天行切口拆線，視切口愈合情況換藥至切口愈合。

2 結(jié)果

66例患者，術(shù)后隨訪6～24個月，64例（128側(cè)），異味消失無復(fù)發(fā)，2例（4側(cè)），有輕度異味，均為重度、年齡小的腋臭患者，患者和家屬可接受。Ⅰ期愈合122側(cè)，腋部瘢痕輕，難以發(fā)現(xiàn)。切口處約0.2cm未愈合10側(cè)，換藥5～10天愈合，腋部瘢痕扁平不明顯。有1例2側(cè)，切口Ⅰ期愈合，但患者為瘢痕體質(zhì)，瘢痕明顯。

3 討論

3.1 腋臭為大汗腺分泌產(chǎn)生的有機(jī)物經(jīng)表皮細(xì)菌作用后產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氨而放出異臭。目前治療腋臭的方法很多，非手術(shù)療法主要包括各種外用藥物治療及CO2激光、冷凍、電解等物理治療方法，復(fù)發(fā)率高，不能根治。對于中重度腋臭患者手術(shù)治療是目前公認(rèn)的根治方法，大汗腺垂直分布范圍集中于真皮深層、真皮脂肪交界區(qū)和脂肪淺層內(nèi)，平面分布范圍為毛發(fā)分布區(qū)0.5cm內(nèi)[6]，并且腋窩頂區(qū)分布最多。

3.2 腋窩皮膚組織的血供由深至淺分為5層，使用的真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣是通過真皮血管網(wǎng)及部分真皮下血管網(wǎng)為皮瓣提供良好血運(yùn)，而中厚皮片移植破壞部分真皮血管網(wǎng)和全部真皮下血管網(wǎng)，如包扎不確切、壓力不夠等情況下，易造成皮片部分壞死。真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣的厚度近似全厚皮瓣，少部分存在于真皮深層大汗腺不能破壞，使超薄皮瓣法治療腋臭有復(fù)發(fā)的可能。中厚皮片達(dá)到完全破壞大汗腺，不宜復(fù)發(fā)。我們總結(jié)和對比橫皺襞切口微創(chuàng)超薄皮瓣法腋臭切除術(shù)[7]、微創(chuàng)中厚皮片法腋臭切除術(shù)[8]兩種術(shù)式患者，微創(chuàng)超薄皮瓣法腋臭切除術(shù)55例（110側(cè)），99側(cè)異味消失，異味消除率90%，有6例有輕度異味，5例有中度異味，均行再次手術(shù)治愈。Ⅰ期愈合106側(cè)，Ⅰ期愈合率96.3%，有3例4側(cè)切口寬0.1～0.2cm皮瓣壞死，換藥4～7天愈合。微創(chuàng)中厚皮片法腋臭切除術(shù)25例 （50側(cè)），均異味消失，異味消除率100%，Ⅰ期愈合42側(cè)，Ⅰ期愈合率84%，有8側(cè)出現(xiàn)皮片部分壞死，行植皮愈合2側(cè)，換藥愈合6側(cè)，最長1側(cè)換藥22天愈合，愈合后腋窩瘢痕較明顯。因此，我們結(jié)合以上兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，并考慮大汗腺在腋窩頂區(qū)分布最多的解剖特點(diǎn)，采取中厚皮片過渡真皮下血管網(wǎng)皮瓣法微創(chuàng)腋臭切除術(shù)式，既減少了因皮片血運(yùn)差造成的壞死，又將腋窩頂區(qū)分布最多大汗腺切除，減少了復(fù)發(fā)。

3.3 通過各種微創(chuàng)腋臭術(shù)式比較，筆者體會如下：①術(shù)中遵守整形外科手術(shù)基本操作原則：無菌技術(shù)，無創(chuàng)傷操作，無張力縫合，無創(chuàng)面死腔遺留。才能獲得良好的效果；②術(shù)中常規(guī)皮瓣下放置引流條，用橡膠手套剪成寬約1.5mm細(xì)引流條，長度依范圍而定，視術(shù)中皮瓣游離范圍及創(chuàng)面滲血情況，術(shù)后24～48h拔除，一般在24h內(nèi)拔出引流條，如皮瓣范圍大，可適當(dāng)延長至48h拔出引流，拔出引流時(shí)均可見包扎敷料上有滲血，放置引流條避免了皮瓣下積血，達(dá)到了無創(chuàng)面死腔遺留要求，有效避免了皮瓣及皮片的壞死，并且早期拔出引流條后，仍加壓包扎，并未影響中厚皮片成活；③小于16歲的患者，腋毛發(fā)育不完全，超過腋毛邊界還有存在大汗腺可能，手術(shù)時(shí)可將標(biāo)記線超出腋毛范圍0.5～1cm，有效降低復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)率高于16歲以上患者，因此，目前我們選擇手術(shù)患者要求年齡大于16歲；④曾行激光、冷凍等治療的患者，因治療中破壞了部分真皮淺層血運(yùn)，手術(shù)時(shí)范圍不宜過廣，皮瓣不宜過薄以確保皮瓣的成活，且因激光或冷凍破壞淺層的大汗腺較徹底，皮瓣雖厚但效果較好[9-10]；⑤彈性繃帶壓力確切，不易松動移位，因此我們選用術(shù)后雙上肢彈性繃帶“8”字包扎制動，皮瓣和皮片成活率明顯高于其他包扎固定方法，囑患者術(shù)后7天內(nèi)保持雙手叉腰狀，盡量避免上肢活動，減少了影響皮瓣的成活和切口愈合因素；⑥大汗腺在腋窩部與毛囊聯(lián)系緊密，故在去除大汗腺的同時(shí)，毛囊大部分亦被破壞，雖然毛發(fā)近毛囊的1/3毛干具有毛發(fā)再生功能，術(shù)后可能有稀疏的腋毛，但大部分患者術(shù)后腋毛脫失。對女性可能一舉二得，但對男性患者應(yīng)術(shù)前告知；⑦對一些矮胖患者，腋毛范圍廣，術(shù)中可適當(dāng)延長切口，達(dá)到完全直視下修剪皮瓣，才能確保手術(shù)效果，如因切口小，未能修剪皮瓣達(dá)相應(yīng)范圍，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)；⑧國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)腋臭手術(shù)局麻時(shí)應(yīng)用腎上腺素，減少術(shù)中出血，筆者曾行對比，局麻藥物中未應(yīng)用腎上腺素，滲血略多，但不影響手術(shù)，但避免了術(shù)后腎上腺素效應(yīng)反彈，出血多導(dǎo)致皮瓣下積血；⑨對于瘢痕體質(zhì)患者，術(shù)后切口瘢痕增生，可應(yīng)用曲安奈德注射液行瘢痕注射一個療程和相應(yīng)抗瘢痕治療6～12個月，減輕瘢痕，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)切口不明顯的美容目的。

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[收稿日期]2014-06-24 [修回日期]2014-07-30

編輯/李陽利