沈祥　張艷

[摘要]目的：探討雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡輔助技術(shù)的臨床效果，并總結(jié)手術(shù)要點。方法：選取36例內(nèi)鏡輔助技術(shù)下行雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)患者，先設(shè)計擬置入假體所需剝離的上極、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、新的乳房下皺襞范圍及胸大肌離斷線，再切開雙側(cè)腋窩皮膚并分離，常規(guī)剝離胸大肌后間隙，在內(nèi)窺鏡輔助下，離斷部分胸大肌，置入假體，術(shù)后留置負壓引流管。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（100.3±34.5）min，術(shù)中出血量（25.6±4.6）ml；術(shù)后引流（4.8±2.0）天，單側(cè)乳房引流量為（200.3±65.8）ml。術(shù)后隨訪1年，無明顯乳頭、乳暈感覺喪失，1例（2.78%）出現(xiàn)包膜攣縮，Baker II級，余35例乳房外形豐滿圓潤、手感柔軟，活動度好，無假體移位及雙峰乳形等并發(fā)癥。結(jié)論：在內(nèi)鏡輔助技術(shù)下行雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)，術(shù)后乳房外形逼真，手感柔軟，活動度好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全可行。

[關(guān)鍵詞]雙平面法；經(jīng)腋窩入路；內(nèi)鏡輔助技術(shù)；假體隆乳術(shù)

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）18-1514-03

Abstract：Objective To investigate the effect of endoscopy -assisted used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation，and summarize the main points. Methods 36 cases who treated wtih endoscopy used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation，firstly，designed to be placed on the desired prosthesis peeled poles， inside，outside，under the new inframammary range and arm pectoralis major from the break，and then cut and separated bilateral axillary skin after conventional stripping pectoralis major gap in the endoscopic-assisted， partial transection of the pectoralis major，prosthesis implantation，indwelling suction drainage tube.Results All patients were successfully operated，operative time was （100.3±34.5） min， blood loss was （25.6± 4.6） ml； postoperative drainage was （4.8± 2.0） d，unilateral breast drainage was （200.3±65.8） ml. Patients were followed up for 1 year，no significant nipple and areola sensory loss，1 case （2.78%） appeared capsular contracture，Baker II level， more than 35 cases of breast shape plump mellow，soft，good activity，no prosthesis displacement and bimodal breast shape and other complications.Conclusion endoscopy-assisted used in dual-biplane method by axillary approach prosthetic augmentation， after breast shape life like， soft，good activity，no significant complications occurred， safe and feasible.

Key words： biplane method；via the axillary approach； endoscopic techniques；prosthetic breast augmentation

近年來，假體隆乳術(shù)臨床應(yīng)用日益廣泛，假體安置平面對術(shù)后乳房手感、形態(tài)、哺乳功能等均有較大的影響，因此，假體放置平面顯得十分重要。單純采用乳腺后間隙或胸大肌后間隙各有優(yōu)點，但術(shù)后乳房外形及柔軟度均有明顯缺陷。雙平面隆乳術(shù)由Tebbetts于2001年提出，其結(jié)合了兩種入路的優(yōu)點，本研究旨在觀察內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳術(shù)的臨床效果及安全性，并總結(jié)技術(shù)要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選取2011年5月～2013年5月在我院行隆乳術(shù)的患者36例，年齡18～45歲，平均（29.8±8.5）歲；其中12例為先天乳房發(fā)育不良，24例為哺乳后乳腺萎縮。所有患者均采用內(nèi)窺鏡輔助下雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)。

1.2材料和方法：采用美國Inamed 公司生產(chǎn)的Allergan 410解剖型硅凝膠乳房假體，體積為185～315g，日本Olympus公司生產(chǎn)的電子腹腔鏡?；颊呦热≌玖⑽唬谌橄傧袤w能覆蓋胸大肌斷端為原則，設(shè)計擬置入假體所需剝離的上極、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、新的乳房下皺襞范圍及胸大肌離斷線，假體上極部分達第2肋水平，外側(cè)部分越過胸大肌外緣在前鋸肌上達腋前線，內(nèi)側(cè)部分至胸骨中線旁開1.5～2.5cm，對于乳房下皺襞較緊、乳腺組織少且皮下脂肪<1.0cm的患者，胸大肌切斷高度為距乳頭3.0～4.0cm，其他患者可距乳頭6.0～6.5cm?；颊呷⊙雠P位，雙上肢外展90°，采用全身麻醉，切開雙側(cè)腋窩皮膚長2.5～3.5cm，常規(guī)分離皮下組織至胸大肌外緣，在胸大肌后間隙置入10mm 30°的內(nèi)窺鏡并調(diào)節(jié)至圖像可清晰固定，置入J型電鉤，剝離至腔隙術(shù)前設(shè)計范圍，胸大肌實際離斷處插入5ml注射器以協(xié)助定位，離斷胸大機，顯露乳腺腺體組織，再檢查胸大肌是否松解完全及腔隙內(nèi)是否完全止血，然后置入假體并調(diào)整方向。術(shù)后留置負壓引流管，并行切口內(nèi)縫合，輕度加壓包扎。術(shù)后1周拆除包扎并佩戴無鋼托文胸，術(shù)后3個月內(nèi)均給予適度按摩。

1.3觀察指標：隨訪1年，觀察乳房恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，包膜攣縮分級標準：Baker I級：乳房外形自然，柔軟；Baker II級：乳房外形自然，觸之稍硬；Baker III級：外觀變形，觸之較硬；Baker IV級：外觀嚴重變形，較硬，伴疼痛。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間89～130min，平均（100.3±34.5）min，術(shù)中出血量20～30ml，平均（25.6±4.6）ml；術(shù)后引流3～6天，平均引流時間（4.8±2.0）天，單側(cè)乳房引流量為（200.3±65.8）ml。術(shù)后電話或門診隨訪1年，無明顯乳頭、乳暈感覺喪失，1例（2.78%）出現(xiàn)包膜攣縮，Baker II級，余35例乳房外形豐滿圓潤、手感柔軟，活動度好，無假體移位及雙峰乳形等并發(fā)癥。典型病例照片見圖1～2。

3 討論

隨著微創(chuàng)、精確治療理念的興起，患者對假體隆乳術(shù)的手術(shù)效果要求越來越高。目前，臨床上多選擇腋窩切口以保留乳房的完整性，但常規(guī)的經(jīng)腋路假體隆乳術(shù)多選擇乳腺后間隙或胸大肌后間隙單一平面置入假體，術(shù)后易產(chǎn)生包膜攣縮、乳房變形及假體移位等缺點，還易出現(xiàn)胸部疼痛等并發(fā)癥，此外，胸大肌后間隙置入假體還可產(chǎn)生雙峰乳房，對于腺體組織量少的患者來說，術(shù)后也難以達到手感柔軟、外形逼真及活動度良好的效果。因此，為了獲得最佳術(shù)后效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，眾多學(xué)者一直致力于假體放置平面的改進。

雙平面隆乳術(shù)是一種全新的隆乳術(shù)，其將假體一部分置于乳腺組織下，一部分置于胸大肌下，對假體進行乳腺及胸大肌雙平面定位。雙平面隆乳術(shù)將胸大肌下皺襞處胸肌起點離斷，可使胸肌肌肉上移，使假體的組織覆蓋量增加，減少胸部肌肉收縮導(dǎo)致的假體上升，可有效預(yù)防假體移位與變形。雙平面假體隆乳術(shù)綜合考慮了假體、腺體及胸大肌三者之間的解剖結(jié)構(gòu)與動力學(xué)關(guān)系，假體處于雙平面上，可減少假體下極長期受胸大肌的壓迫引起的腺體相對下移形成的乳房“雙球形”畸形及包膜攣縮。雙平面法可完全剝離胸大肌起點，使胸大肌的下部回縮到位，從而增加上極組織量，使乳房外形豐滿圓潤，而乳房下極也可獲得寬松無張力且足夠大的空間，增加了乳房活動度與柔軟度。胸大肌的鎖骨部呈長條形，肌質(zhì)亦較厚，適于功能重建，而胸肋部及腰腹部胸大肌肌腹寬大扁平，不僅適于功能重建，也適于修補軟組織缺損，且胸大肌離斷后對胸大肌功能并不造成較大的影響，這些均為雙平面隆乳術(shù)提供了良好的理論依據(jù)。雙平面法隆乳術(shù)經(jīng)腋窩入路手術(shù)時，由于腋窩下切口隱蔽，在盲視下分離存在明顯缺點：①易進入胸小肌或在胸大肌外緣劈入，向外側(cè)分離時易掀起前鋸??；②易損傷神經(jīng)、血管。

內(nèi)窺鏡技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)外科技術(shù)，整形美容領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)的微創(chuàng)性及精準度要求均較高，在內(nèi)窺鏡輔助下隆乳術(shù)是大勢所趨。將內(nèi)窺鏡用于雙平面法隆乳術(shù)，可將原來通過乳暈切口才能完成的手術(shù)，通過腋窩切口完成，筆者在應(yīng)用中體會如下：①可以更精確地確定乳房下皺襞的位置與弧度，清楚地確定胸大肌離斷位置，離斷肌肉時可控制離斷平面，避免離斷位置過高或過低，避免乳房下極組織過薄，也避免電刀分離平面過深進行肋間肌，損傷胸膜；②內(nèi)鏡下可清晰看到術(shù)中出血部位，利于采用雙極電凝對出血部位進行細致的止血；③直視下可看到全部胸大肌及整個腔隙，利于精準地離斷胸大肌，減少術(shù)中創(chuàng)傷及出血。

本研究中，筆者對患者在內(nèi)鏡輔助下行雙平面經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)，術(shù)后乳房外形豐滿圓潤，外形逼真，柔軟度好，也無假體移位等并發(fā)癥發(fā)生，與文獻報道相符。結(jié)合本次研究及多年臨床經(jīng)驗，筆者認為，術(shù)中在剝離至內(nèi)側(cè)胸骨旁時，注意保護胸廓內(nèi)動脈分支，在剝離至下極及外側(cè)時，先將可見血管凝固再切斷，減少出血。另外，雖然內(nèi)鏡直視下可對手術(shù)部位充分止血，但術(shù)后尤其是術(shù)后3天內(nèi)仍能引流出大量的血性液體，如不能及時引流，可形成小凝血塊，導(dǎo)致后期包膜攣縮，因此，應(yīng)重視術(shù)后規(guī)范引流，以減少包膜攣縮發(fā)生率。另外，胸大肌離斷的水平及范圍，應(yīng)根據(jù)每位患者胸部具體情況及假體大小、形態(tài)而定，對于消瘦及腺體組織較薄者，乳房下皺襞水平應(yīng)適度松解，其他輕中度松垂者可將肌肉及筋膜組織充分離斷，使胸大肌斷端回縮，保證假體弧度，從而保證乳房的自然凸度。

綜上所述，雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)中應(yīng)有內(nèi)鏡輔助技術(shù)，手術(shù)操作微創(chuàng)直觀，創(chuàng)傷小，且雙平面假體隆乳術(shù)術(shù)后乳房外形自然逼真、手感柔軟，而經(jīng)腋窩入路使顯露部位無明顯瘢痕，此外，雙平面法相比胸大肌下隆乳術(shù)，患者術(shù)后疼痛也明顯減輕，因此，雙平面法經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)是十分可行的，但內(nèi)鏡下操作不同于普通手術(shù)，對手術(shù)設(shè)備及醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗及手術(shù)技巧等均有較高的要求，在臨床開展此項手術(shù)時，必需完善術(shù)前評估，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施手術(shù)，以保證手術(shù)的精度與效果。

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[收稿日期]2014-08-01 [修回日期]2014-09-10

編輯/李陽利