胡曉穎　劉林嶓　李廣帥等

[摘要]目的：將負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（negative pressure wound therapy，NPWT）聯(lián)合美皮貼治療與傳統(tǒng)打包治療方法進(jìn)行對(duì)比，探討不同方式對(duì)于游離移植皮片成活率、并發(fā)癥發(fā)生率的影響，總住院時(shí)間及揭除輔料時(shí)疼痛程度等指標(biāo)，評(píng)價(jià)其優(yōu)缺點(diǎn)及臨床實(shí)用性。方法：將60例住院患者（多種原因致皮膚缺損需行游離皮片移植術(shù)者）隨機(jī)分為NPWT聯(lián)合美皮貼組（A組）與傳統(tǒng)打包組（B組）。A組：30例，行游離皮片移植后采用NPWT聯(lián)合美皮貼行創(chuàng)面封閉、負(fù)壓創(chuàng)面治療；B組：30例，采用傳統(tǒng)打包加壓包扎固定移植皮片。手術(shù)治療后由同一觀察者對(duì)移植皮片成活情況及疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：A組移植皮片成活不良1例， 并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，B組發(fā)生皮膚壞死4例，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著性意義（χ2=11.8916，P<0.01），A組平均住院時(shí)間為（10.2±1.23）天，B組為（15.4±1.96）天，兩組患者平均住院時(shí)間比較，差異有顯著性意義（t=6.6589，P<0.01）。A組I～I(xiàn)I度以上疼痛患者2例，B組I～I(xiàn)I度以上疼痛患者8例，兩組患者疼痛程度比較有顯著性差異（χ2=17.7778，P<0.01）。結(jié)論： NPWT聯(lián)合美皮貼治療較傳統(tǒng)打包操作簡(jiǎn)便，容易推廣，可較明顯地減輕患者病痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低移植皮片因黏附于敷料而在去除時(shí)造成破損的幾率，縮短住院時(shí)間，具有更優(yōu)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）；美皮貼；游離皮片移植

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）18-1502-03

Abstract：Objective To compare the clinical outcomes of negative pressure wound therapy combined Mepitel to conventional therapy （CT） in skin graft survival in all patients to determine whether NPWT combined Mepitel affects the outcome of the graft survival， in terms of total length of stay， duration of dressing，graft failure the level of pain，complications and so on. Methods A retrospective analysis of 60 cases from October 2012 to October 2013 were made. All patients were randomized to divided into two groups： Group 1-NPWT combined Mepitel （n=30） and group 2-conventional therapy （CT） （n=30）. After surgery， the result was evaluated by the same observer. Results There were significantly distinctions in group 1 compared to group 2： fewer complications in graft failure （seroma， hematoma and infection） [n=1（3.3%） versus n=4（13.3%）； P<0.01]， shorter total length of stay[（10.2±1.23）d versus （15.4±1.96） d； t=6.6589，P<0.01] and lower pain level[n=2（6.7%） versus n=8（26.7%）；P<0.01]. Conclusion To sum up our experience，NPWT combined Mepitel is an excellent alternative for securing skin graft and is associated with improved graft survival as measured by a reduction in graft failure， complications， the level of pain，total length of stay and so on.

Key words： negative pressure wound therapy（ NPWT）；mepitel；skin grafting

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（negative pressure wound therapy，NPWT）主要用于大面積皮膚缺損、感染創(chuàng)面、難愈性潰瘍創(chuàng)面、肌腱外露或骨外露創(chuàng)面、壓瘡的創(chuàng)面覆蓋。另外，它還用于皮片、皮瓣封閉創(chuàng)面前創(chuàng)面床的準(zhǔn)備[1]。但聯(lián)合美皮貼于游離皮片移植領(lǐng)域的應(yīng)用鮮有報(bào)道。傳統(tǒng)的治療方法多采用中厚皮片、全厚皮片或刃厚皮片移植、打包加壓固定修復(fù)創(chuàng)面。一些較難打包固定的位置，如：面部、手臂、骶部、會(huì)陰部等，因植皮床高低不平，受力不均勻，臨床上較為棘手[2]，皮片移植的成活率更低[3]。另外，當(dāng)術(shù)后由于創(chuàng)面滲血，使“包堆”與皮片接觸部因滲血干涸、變硬時(shí)，其壓迫已失去柔軟、均勻的作用，反而對(duì)皮片造成硬性壓迫，不利于移植皮片的成活。2012年10月～2013年10月，筆者科室應(yīng)用NPWT聯(lián)合美皮貼在游離皮片移植中應(yīng)用，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：對(duì)筆者科室2012年10月～2013年10月在游離皮片移植中應(yīng)用NPWT聯(lián)合美皮貼治療（A組）及傳統(tǒng)打包治療（B組）的患者資料進(jìn)行回顧性分析。A組：30例，采用NPWT聯(lián)合美皮貼固定移植皮片，其中面頸部血管瘤7例，巨大黑毛痣6例，Paget's病3例，腹壁切口疝2例，糖尿病足7例，骶尾部壓瘡5例，創(chuàng)面分布于面頸部、前臂、手部、骶尾部、踝部、會(huì)陰等部位。體表面積<1% 11例，1%～3%體表面積14例，體表面積>3% 5例； B組：30例，采用傳統(tǒng)打包固定移植片，患者年齡3～78歲，平均為51.98歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2材料：①美皮貼（Mepitel）：多孔，透明且柔軟的具有微黏特性的傷口接觸層敷料。由涂有軟聚硅酮層（ SafetacR專利技術(shù)）的聚酰胺網(wǎng)組成；②聚氨酯泡沫敷料；③自粘性透明薄膜：Opsite，施樂(lè)輝公司生產(chǎn)；④吸盤(pán)墊；⑤中心負(fù)壓吸引裝置。

1.3治療方法：為移植皮片做好創(chuàng)面準(zhǔn)備，創(chuàng)面徹底止血、沖洗；移植刃厚皮片、中厚皮片或全厚皮片封閉創(chuàng)面。B組患者傳統(tǒng)打包加壓包扎，A組患者移植皮片上方放置美皮貼Mepitel，使其超出創(chuàng)緣約0.3～0.5cm，再依據(jù)患者創(chuàng)面的大小、形態(tài)裁剪聚氨酯泡沫敷料，使之大小與Mepitel匹配，并分區(qū)固定，避免死腔積液，再使用Opsite生物透性薄膜粘貼，嚴(yán)格密封整個(gè)創(chuàng)面與硅膠引流管，連接負(fù)壓。術(shù)后24h持續(xù)負(fù)壓吸引并記錄引流量，負(fù)壓維持在40～60Kpa。因本裝置引流管自吸盤(pán)上方引出，與傳統(tǒng)VSD相比未經(jīng)泡沫敷料導(dǎo)出，且管腔直徑較大，極少出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象。如出現(xiàn)，則自堵塞部位近段將引流管剪斷，0.9%氯化鈉注射液沖洗遠(yuǎn)端管腔，通暢管腔后再由雙頭連接管連接即可。

1.4主要觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①皮片成活率：皮片成活面積占總皮片的百分比；②傷口疼痛評(píng)估：更換敷料時(shí)的疼痛依據(jù)患者主訴，采用四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法評(píng)估[8]：I級(jí)痛感無(wú)，Ⅱ級(jí)痛感輕微，Ⅲ級(jí)疼痛可以忍受，Ⅳ級(jí)疼痛難以忍受；③平均總住院時(shí)間； ④并發(fā)癥類型及其發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以x±s表示、計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

試驗(yàn)選取患者60例，隨機(jī)分成A組（NPWT聯(lián)合美皮貼組）及B組（傳統(tǒng)打包組），各30例，對(duì)兩組的臨床效果進(jìn)行比較，兩組患者基線資料（見(jiàn)表1）。A組移植皮片成活不良1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，B組發(fā)生皮膚壞死4例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著性意義（χ2=11.8916，P<0.01）；A組平均住院時(shí)間為（10.2±1.23）天，B組為（15.4±1.96）天，兩組患者平均住院時(shí)間比較，差異有顯著性（t=6.6589，P<0.01）。A組I～I(xiàn)I度以上疼痛患者2例，B組I～I(xiàn)I度以上疼痛患者8例，兩組患者疼痛程度比較，差異有顯著性（χ2=17.7778，P<0.01）。以上結(jié)果表明，NPWT結(jié)合美皮貼應(yīng)用不僅大大降低了患者的住院時(shí)間，減少了揭除敷料時(shí)患者的痛苦，更減少了移植皮片并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了皮片的成活率（見(jiàn)表2）。典型病例治療前后照片見(jiàn)圖1～2。

3 討論

美皮貼Mepitel是瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的透明硅膠傷口護(hù)墊，由覆有硅膠的聚酰胺網(wǎng)制成，在傷口最長(zhǎng)可放置14天，其孔狀結(jié)構(gòu)使?jié)B液可以流入外層的吸收性敷料中。Safetac層不僅可以防止外層敷料粘在傷口上，提供負(fù)壓下肉芽組織的保護(hù)，減少了換藥時(shí)的損傷，還可以封閉傷口邊緣，防止?jié)B液溢至周?chē)つw表面。因此，能最大程度地降低潰爛及感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）目前也被越來(lái)越多地應(yīng)用于移植皮片的固定中[1，5]。

在本次研究結(jié)果中，A組通過(guò)4～7天負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用，除1例因患者年齡較小，制動(dòng)欠佳，致皮片局部成活欠佳、潰爛，加強(qiáng)換藥后愈合外，其他29例患者移植皮片成活良好，拆除時(shí)患者未訴疼痛；B組8～10天后打包，其中4例移植皮片成活欠佳，總結(jié)分析原因如下：①皮片下積血未能及時(shí)排出，使皮片與創(chuàng)面分離，影響成活；②移植皮片位于會(huì)陰部，創(chuàng)面分泌物較多，護(hù)理難度較大，致創(chuàng)口污染。③移植皮片位于近關(guān)節(jié)處，皮片固定不可靠，皮片滑動(dòng)移位以至無(wú)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源而局部壞死。兩組治療比較，差異有顯著性（P<0.05）。

NPWT聯(lián)合美皮貼Mepitel應(yīng)用，較好地克服了傳統(tǒng)打包治療技術(shù)應(yīng)用于游離皮片移植術(shù)時(shí)在不同人群、不同年齡、不同部位的局限?，F(xiàn)就NPWT聯(lián)合美皮貼應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：①使植皮打包、開(kāi)包等操作簡(jiǎn)便易行；②特別適合于大面積、不適宜打包位置及植皮床高低不平的植皮區(qū)域，如：近關(guān)節(jié)處、會(huì)陰部、骶尾部等[2，6-8]；③應(yīng)用NPWT固定牢固，使移植皮片與受區(qū)結(jié)合緊密，可降低創(chuàng)口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，美皮貼孔狀結(jié)構(gòu)有利于皮下積血的滲出，減輕皮下血腫的發(fā)生率，提高皮片的成活率；④應(yīng)用美皮貼后在移除敷料時(shí)阻力更小，減少了對(duì)于移植皮片的再損傷， 減輕患者痛苦[8]；⑤大大縮短了住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及因此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、精神消耗。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)竇道、潰瘍及慢性感染存在，效果佳，值得臨床推廣。值得注意的是，因本裝置吸盤(pán)下方壓力較聚氨酯泡沫敷料區(qū)大，易造成移植皮片的缺血壞死，我們通常在移植皮片上方均勻放置聚氨酯泡沫敷料，另剪裁適當(dāng)大小敷料通過(guò)“搭橋”方式將吸盤(pán)置于移植皮片區(qū)域旁的正常皮膚上方，以給予植皮區(qū)均勻的壓力。

綜上，美皮貼作為傷口接觸層敷料配合NPWT較傳統(tǒng)打包方法具有更強(qiáng)的臨床適用性和應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期]2014-08-04 [修回日期]2014-09-10

編輯/李陽(yáng)利