李阿芳　李娜

摘要：目的 探討亞低溫治療對(duì)出血性腦卒中的療效觀察及其護(hù)理方法。方法 對(duì)20例出血性腦卒中患者在急性期給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用亞低溫治療和護(hù)理。結(jié)果 亞低溫治療期間未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)， 僅有寒戰(zhàn)等不適表現(xiàn)， 除3例肺部感染外， 無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。亞低溫治療能顯著改善腦卒中患者的神經(jīng)缺損、功能缺損狀況。結(jié)論 亞低溫治療可以促進(jìn)出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)， 改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：出血性腦卒中；亞低溫；護(hù)理

腦卒中是人類(lèi)健康的第一殺手，其病死率，致殘率居全國(guó)首位，其中出血性腦卒中占腦卒中的40%～50%，是我國(guó)臨床死亡的最高類(lèi)型。故有效地防治腦卒中是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究與臨床研究的迫切而艱巨的任務(wù)。而亞低溫治療在臨床上又稱(chēng)冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等，從而達(dá)到保護(hù)機(jī)體的作用[1]34℃的輕中度低溫（ 簡(jiǎn)稱(chēng)亞低溫） 對(duì)缺血性和外傷性腦損傷有保護(hù)作用，特別是持續(xù)低溫>24 h對(duì)急性腦出血有顯著的神經(jīng)保護(hù)作 用[2]，現(xiàn)將科室2010年5月～2012年6月20例出血性腦卒中患者急性期使用亞低溫治療的臨床護(hù)理介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組選擇2010年5月～2012年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的20例出血性卒中患者，其中男11例，女9例，年齡41～76歲，平均年齡67.6歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，腦出血16例（小腦出血2例、殼核出血6例、腦干出血4例、丘腦出血4例）。

1.2臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙10例（嗜睡2例、淺昏迷5例、中度昏迷2例、重度昏迷1例），腦膜刺激征5例，發(fā)燒18例，偏癱12例，交叉癱2例，眩暈2例，頭痛嘔吐15例，心律失常4例，STT改變4例，視野缺損2例，巴氏征陽(yáng)性11例，肺部感染10例，失語(yǔ)8例。

1.3亞低溫治療方法 首先正確安裝儀器管道，并對(duì)性能進(jìn)行檢查，患者取平臥或側(cè)臥位，將冰毯平整的鋪在床單底下，擦干腋窩，將探頭放置并固定，冰帽置于患者頭部，注意保護(hù)耳廓，防止凍傷。機(jī)溫設(shè)置在4℃～10℃， 帽子擺放病床時(shí)，帽口應(yīng)略低于帽頂部，以便排水，空氣濕度大時(shí)，易形成冷凝水，應(yīng)注意及時(shí)更換枕頭布套。一般治療5～10 d，在治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，將體溫控制于（35℃～36℃）±（0.3℃～0.5℃）為宜。

1.4護(hù)理

1.4.1臨床監(jiān)測(cè)

1.4.1.1意識(shí) 在護(hù)理過(guò)程中一定要嚴(yán)密觀察意識(shí)情況，做言語(yǔ)、疼痛的刺激，瞳孔對(duì)光反射，角膜反射檢查來(lái)判斷意識(shí)障礙程度，區(qū)分是否嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷，按照GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全面正確評(píng)估患者情況，該組患者GCS 5～7分4例，8～11分8例，其中3例患者入院后第2 d GCS評(píng)分下降2分，提示病情加重，復(fù)查CT，2例腦出血出血量加大，1例蛛網(wǎng)膜下腔再出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.4.1.2瞳孔密切觀察患者瞳孔大小、形態(tài)、位置，有無(wú)不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射是否存在，本組4例患者入院第2～5 d瞳孔出現(xiàn)不等大，昏迷加深，及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT，顯示血腫增大，遵醫(yī)囑加大脫水劑用量后瞳孔恢復(fù)正常。

1.4.1.3肢體活動(dòng) 了解肢體癱瘓范圍及程度，觀察有無(wú)抽搐及不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)等，并根據(jù)患者癱瘓程度制定個(gè)體化護(hù)理方案。注重肢體功能位的擺放，有抽搐者采用牙墊、開(kāi)口器防止舌咬傷，抽搐不自主活動(dòng)較多者，加約束帶防止墜床。

1.4.2生命體征監(jiān)測(cè) 給予24 h心電監(jiān)測(cè)，記錄1次/h?；颊唧w溫>36℃說(shuō)明亞低溫治療效果差；<33℃容易發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭；<28℃容易發(fā)生心室纖顫。降溫速度控制在（1～1.5）℃/h，復(fù)溫采取自然復(fù)溫，過(guò)快復(fù)溫可導(dǎo)致反跳性高熱，速度控制在0.1℃/h左右為宜?？山o予溫水袋或加蓋被子協(xié)助復(fù)溫。一般將體溫控制于（35℃～36℃）±（0.3℃～0.5℃），連續(xù)觀察3 d及時(shí)通知醫(yī)生停用亞低溫治療。

1.4.3體位護(hù)理 平臥是誤吸最危險(xiǎn)因素[3]，在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)每位患者神經(jīng)功能缺損特點(diǎn)，調(diào)整癱瘓肢體的正確姿勢(shì)，及早取得家屬配合，對(duì)患者采取患側(cè)、健側(cè)交替?zhèn)扰P位，仰臥位時(shí)保持上下肢在功能位，并加防護(hù)墊，以防廢用性肌萎縮以及肩肘腕綜合征的發(fā)生。對(duì)于病情許可應(yīng)更換1次/2 h患者頭部放置的位置，注意保持降溫帽內(nèi)干燥，以防止患者皮膚凍傷。

1.4.4消化道護(hù)理 亞低溫治療會(huì)導(dǎo)致凝血功能紊亂，發(fā)生應(yīng)激性消化道出血。盡早留置胃管，觀察胃液顏色、性質(zhì)及pH值變化等。盡早給予鼻飼，多次小劑量定時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)液和混合奶啟動(dòng)胃腸功能，減輕胃功能紊亂，增加患者抵抗力 。

1.4.5保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以免窒息，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。我們對(duì)昏迷患者采取翻、拍、吸的方法，即翻身側(cè)臥1次/2 h，拍背使深部痰液松動(dòng)，當(dāng)患者咳嗽或在床邊聽(tīng)到氣管處有呼嚕聲時(shí)要及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。對(duì)鼻飼患者喂食時(shí)動(dòng)作要輕，慢，穩(wěn)，可抬高床頭30°，以免鼻飼返流引起誤吸，對(duì)清醒患者吞咽無(wú)困難時(shí)可考慮拔除胃管。

1.4.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防治并發(fā)癥 保持室內(nèi)空氣流通，紫外線照射消毒3次/d，消毒液拖地3次/d。建立翻身卡制度，翻身叩背1次/2 h，并注意觀察皮膚情況。翻身時(shí)以及翻身后要注意使患者頸部處于中線位，以維持靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。做好患者泌尿、皮膚、口腔、會(huì)陰的護(hù)理，防止肺部和泌尿系感染，防止深靜脈血栓和壓瘡發(fā)生。做好口腔護(hù)理；昏迷患者留置導(dǎo)尿，觀察小便的顏色和量，定期做留置導(dǎo)尿護(hù)理。

1.4.7人性化護(hù)理 患者入院后盡量安排ICU病房，室內(nèi)保持安靜、整潔、光線柔和、空氣清新，保持室內(nèi)相對(duì)濕度60%～70%，相對(duì)溫度20℃～22℃，定期消毒，減少探視，并注意動(dòng)員家庭社會(huì)的力量，全方位參與護(hù)理，以提高患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。

2討論

一般而言，急性出血性腦卒中患者普遍存在體溫升高。本組20例18例發(fā)熱占85%，6例在6h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒，體溫>38℃，8例在24 h以后發(fā)熱（6例為肺部感染），本組死亡3例，體溫均>40℃，其中2例腦出血發(fā)病第2 d昏迷加深，GCS評(píng)分3分，復(fù)查頭顱CT出血灶加大，證實(shí)了腦卒中后發(fā)熱與殘疾率和病死率明顯增高有關(guān)，應(yīng)采取措施。治療腦卒中后發(fā)熱以預(yù)防卒中進(jìn)展，然而我院臨床使用的藥物降溫方法大多降溫效果不明顯，而亞低溫治療有較肯定的治療效果，有效率占87.5%。研究發(fā)現(xiàn)腦溫下降2℃～3℃（亞低溫）對(duì)出血性腦損傷有保護(hù)作用，且無(wú)深低溫所致的各種并發(fā)癥[4]，亞低溫保護(hù)作用明顯， 副反應(yīng)輕微， 其機(jī)制主要是降低細(xì)胞代謝率、減少耗氧量、參與能量代謝、減少腦細(xì)胞乳酸堆積、抑制有害物質(zhì)釋放、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、減少腦細(xì)胞蛋白破壞、促進(jìn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)等。

綜上所述，低溫治療儀對(duì)急性出血性卒中具有較肯定的治療效果，在護(hù)理上細(xì)致、得當(dāng)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確處理，可有效地提高患者存活率，減輕致殘率，降低死亡率，而且安全并發(fā)癥少，且操作方法簡(jiǎn)單，有一定的推廣利用價(jià)值。亞低溫治療急性出血性腦卒中是一種安全有效，值得臨床醫(yī)生和患者信賴(lài)的治療手段。

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編輯/張燕