陳錦鋒

摘要：目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）理念在老年腹股溝疝圍手術(shù)期中應(yīng)用的效果。方法 將84例老年腹股溝疝患者隨機(jī)分為FTS組（n=44）和對(duì)照組（傳統(tǒng)方法處理，n=40）。分析比較兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。結(jié)果 FTS組與對(duì)照組相比較，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早（t=12.393，P<0.05），住院天數(shù)少（t=8.7897，P<0.05），住院費(fèi)用低（t=7.3389，P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（χ2=4.2079，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念在老年腹股溝疝圍手術(shù)期中的應(yīng)用是安全、有效的，有助于加速患者的康復(fù)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；老年人；腹股溝疝；手術(shù)期間

2001年丹麥外科醫(yī)師Wilmore 和Kehlet[1]提出快速康復(fù)外科（ fast track surgery，F(xiàn)TS） 理念，其宗旨是減輕圍術(shù)期患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而加快患者術(shù)后康復(fù)。隨著FTS理念在直結(jié)腸外科的成功運(yùn)用，該理念得到越來越多外科醫(yī)師的重視，并逐漸運(yùn)用于眾多手術(shù)領(lǐng)域。我中心把快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年腹股溝疝圍手術(shù)期中，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省人民醫(yī)院急救中心外科2011年4月～2013年3月收治的老年腹股溝疝84例，均滿足以下條件：年齡>60歲；單側(cè)疝；非復(fù)發(fā)性疝（Ⅳ型）；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。分型根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的腹股溝疝分型方法[2]。Ⅰ型：疝環(huán)缺損≤1.5 cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損直徑>1.5 cm且<3.0 cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損≥3.0 cm（大于兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝。本著患方自愿、隨機(jī)的原則，將84例患者分為FTS組（n=44）和對(duì)照組（傳統(tǒng)方法處理，n=40）。兩組患者性別、年齡、種類、分型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組患者的共同措施：門診明確診斷，完善術(shù)前檢查、治療基礎(chǔ)疾病、確定手術(shù)方案；入院當(dāng)天行術(shù)前準(zhǔn)備；第2 d在局部浸潤麻醉下行無張力性疝修補(bǔ)；不常規(guī)導(dǎo)尿；不預(yù)防性使用抗生素。兩組患者的不同點(diǎn)：FTS組采用一系列快速康復(fù)措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法處理，見表2。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（需除外疝修補(bǔ)裝置費(fèi)用）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。

1.5出院標(biāo)準(zhǔn) 飲食、排便恢復(fù)，能獨(dú)立下床活動(dòng)，生活自理，生命體征平穩(wěn)，切口愈合無紅腫滲液，不用或口服非甾體抗炎藥止痛，患者及家屬同意出院。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

FTS組較對(duì)照組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、住院天數(shù)少、住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

快速康復(fù)外科的要點(diǎn)包括心理和生理干預(yù)、微創(chuàng)理念和積極避免應(yīng)激，以減少手術(shù)對(duì)患者的損害，達(dá)到快速康復(fù)的目的。對(duì)各種要點(diǎn)在不同疾病具體實(shí)施方案的優(yōu)化就成了各個(gè)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

隨著我國逐步走入老年化社會(huì)，醫(yī)院收治的老年患者也日益增多。老年患者往往有心理問題多、基礎(chǔ)疾病多、臟器儲(chǔ)備功能差、麻醉手術(shù)耐受差、恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，麻醉手術(shù)的打擊容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，延長康復(fù)時(shí)間甚至死亡。故制定詳細(xì)的FTS措施十分重要。

根據(jù)老年腹股溝疝的特點(diǎn)及我中心的技術(shù)水平，對(duì)FTS組實(shí)施的具體措施及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)如下：①術(shù)前宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹快速康復(fù)措施的各個(gè)細(xì)則，能夠達(dá)到的效果，可能出現(xiàn)的問題及對(duì)策，消除緊張情緒，取得主動(dòng)配合。有研究表明，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后各個(gè)階段可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，并提出促進(jìn)康復(fù)的建議，可以減輕焦慮和恐懼的心情，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加快術(shù)后恢復(fù)[3]。②代謝準(zhǔn)備：術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL。有證據(jù)證實(shí)胰島素抵抗是導(dǎo)致分解代謝增加的一個(gè)重要原因，術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，減緩緩分解代謝，甚至可以減少術(shù)后的住院時(shí)間[4]。③術(shù)前針：入手術(shù)室前肌注氯諾昔康8 mg。氯諾昔康屬非甾體抗炎藥，8 mg氯諾昔康的鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡20 mg，是布洛芬140倍[5]。④微創(chuàng)觀念：FTS要點(diǎn)中"微創(chuàng)觀念"并非僅僅指小切口或使用腔鏡技術(shù)，而是將微創(chuàng)理念貫穿整個(gè)圍手術(shù)期[6]，以達(dá)到最小的組織損傷、最輕的炎性反應(yīng)、最理想的組織愈合的微創(chuàng)效果。⑤保溫：采用保暖被、保暖墊、提升環(huán)境溫度、輸液加熱裝置等方法，嚴(yán)格避免低體溫的發(fā)生。低體溫可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能異常、損害白細(xì)胞功能、加重心臟負(fù)荷。術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格保溫可降低分解代謝，減少出血、感染、心臟并發(fā)癥[7]。⑥液體管理：術(shù)中僅維持靜脈通道，術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液<1000 mL，術(shù)后第1 d恢復(fù)正常飲食后盡量不補(bǔ)液。開放性液體治療不僅會(huì)增加心肺負(fù)荷，還可引起肺、胃腸道水腫，增加術(shù)后并發(fā)癥，延遲胃腸功能恢復(fù)等[8]，減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間[9]。⑦術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后立即肌注氯諾昔康8 mg，12 h后重復(fù)使用1次，之后改為口服或不用。鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床的重要保證，盡早常規(guī)使用止痛藥是減輕疼痛的有效方法，而不是疼痛難忍后再使用[10]。⑧術(shù)后飲食：局部浸潤麻醉一般不會(huì)干擾胃腸道功能，故FTS術(shù)后立即督促進(jìn)食流質(zhì)，并盡快恢復(fù)正常。術(shù)后早期進(jìn)食的目的是維護(hù)腸粘膜功能，減少腸道菌群異位[11]。⑨術(shù)后活動(dòng)：當(dāng)日鼓勵(lì)床上活動(dòng)，并督促家屬按摩患者下肢，術(shù)后第1 d強(qiáng)制下床。術(shù)后需半臥位沙袋壓迫切口以減少創(chuàng)面滲出，加上切口疼痛會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，故手術(shù)當(dāng)日僅鼓勵(lì)床上活動(dòng)，但術(shù)后第1 d強(qiáng)制性下床。早期下床活動(dòng)可防止肌肉丟失、改善肺功能及組織氧化能力、避免靜脈淤滯及血栓形成[12]。

本次研究將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用在老年腹股溝疝圍手術(shù)期中，縮短了住院時(shí)間、減少了住院經(jīng)費(fèi)、降低了并發(fā)癥發(fā)生率，加快了該類患者的康復(fù)進(jìn)程。再次證實(shí)了快速康復(fù)外科能廣泛應(yīng)用于眾多領(lǐng)域，關(guān)鍵是要制定個(gè)體化的具體實(shí)施措施并在實(shí)踐中不斷總結(jié)、革新，才能讓快速康復(fù)外科理念為患者提供更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)。

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