宋融蓉

【摘要】隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展，醫(yī)院已經(jīng)從獨立的社會效益關(guān)注下轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟(jì)管理和社會效益雙關(guān)注，但是公立醫(yī)院長期以來“大而全”的經(jīng)營模式導(dǎo)致各項醫(yī)療資源始終處于低效率使用狀態(tài)，在這種情況下，建立和嚴(yán)格實施內(nèi)部控制制度，對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、安全”的醫(yī)院運營目標(biāo)有重大意義。本文首先對當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，在此基礎(chǔ)上對如何發(fā)展醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行了探討，并給出了一些自己的看法和建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 內(nèi)部控制

內(nèi)部控制是公司治理極其重要的一部分。二十世紀(jì)末期，以安然、世通為代表的大型美國公司財務(wù)丑聞的爆發(fā)，暴露了美國上市公司內(nèi)部控制的缺陷，引起了全世界人民對內(nèi)部控制的重視。通常內(nèi)部控制制度都針對于盈利性組織，專門針對公立醫(yī)院等非盈利組織的內(nèi)部控制規(guī)定較少。長期以來，政府既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院，政事不分。醫(yī)院沒有生存的壓力，缺乏市場生存意識和經(jīng)濟(jì)效益觀念。醫(yī)院重醫(yī)療，輕管理，造成衛(wèi)生行業(yè)整體管理水平低下，內(nèi)部控制情況不容樂觀。下面從幾個方面分析一下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題。

一、內(nèi)控人員素質(zhì)不高

首先，由于醫(yī)院的行業(yè)特殊性，對內(nèi)控人員提出了更高的要求。不僅需要掌握財務(wù)、審計、管理等多方面的專業(yè)知識，同時還能了解一定的醫(yī)療行業(yè)相關(guān)知識，內(nèi)控需要這樣的復(fù)合型人才。同時許多員工缺乏對于內(nèi)控的正確認(rèn)識，在自己違反醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定后，不能充分意識到自己的錯誤，當(dāng)內(nèi)控部門指出時，這些員工還會錯誤地認(rèn)為是在找自己麻煩，嚴(yán)重影響了內(nèi)控部門的工作積極性。

二、內(nèi)部控制體系不健全

內(nèi)控制訂的規(guī)則較多，但是不能有效地執(zhí)行，各個部門之間沒有形成有效的鏈接，甚至還存在相互沖突的情況。例如大多數(shù)醫(yī)院實行的是院長負(fù)責(zé)制，各位副院長分管相關(guān)職能科室，業(yè)務(wù)科室，容易造成各分管院長職責(zé)劃分不清，不利于各職能科室之間的協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致制訂的內(nèi)控部不能得到很好的實施。

三、內(nèi)部審計有待加強(qiáng)

內(nèi)部審計的主要作用在于對醫(yī)院的內(nèi)控工作進(jìn)行監(jiān)督，從而實現(xiàn)二次控制，對于醫(yī)院各項內(nèi)控工作的順利進(jìn)行有著十分重要的作用。然而，當(dāng)前我國公立醫(yī)院在內(nèi)部審計的工作上還存在著許多問題。首先，我國醫(yī)院管理采取的是院長負(fù)責(zé)制，內(nèi)部管理特別是人、財、物方面的工作均由一把手一支筆簽批，完全沒有實現(xiàn)“三重一大”的聯(lián)簽制度。財務(wù)審核流于形式，內(nèi)部審計僅能做到事后監(jiān)督，難以實現(xiàn)對醫(yī)院各項事務(wù)的實時有效監(jiān)控。其次，現(xiàn)今大部分醫(yī)院的內(nèi)審工作均由財務(wù)部門承擔(dān)，直接接受財務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)，致使內(nèi)審工作缺乏應(yīng)有的獨立和客觀性，直接導(dǎo)致內(nèi)控工作缺乏有效的監(jiān)督，內(nèi)控的效率和效果也就大打折扣。

四、管理層凌駕于內(nèi)控之上

長期以來，公立醫(yī)院存在著院長一支筆簽批的情況，缺乏對管理層有效的監(jiān)督，導(dǎo)致管理層犯錯無人追究，久而久之，針對管理層，內(nèi)控只是一件擺設(shè)，不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

五、缺少合理的問責(zé)制

問責(zé)制的關(guān)鍵在于責(zé)任必須明確到個人，否則很難真正實施問責(zé)的程序。目前醫(yī)院問責(zé)制的責(zé)任劃分不清晰，在實施責(zé)任追究時不能確定相應(yīng)的責(zé)任主體，有礙于問責(zé)制的實施。

針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的若干問題，提出加強(qiáng)內(nèi)控管理的幾點意見。

一是提高內(nèi)控人員的綜合素質(zhì)。人員素質(zhì)的提高可以通過兩方面的措施來解決，一是綜合人才的引進(jìn)，二是在職人員的培訓(xùn)。首先，可以通過引進(jìn)高素質(zhì)的專業(yè)人才，提高醫(yī)院內(nèi)控人員的綜合素質(zhì)。建立科學(xué)合理的人員錄用標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高內(nèi)控從業(yè)人員的選擇標(biāo)準(zhǔn)，限制低素質(zhì)人員的流入。其次，醫(yī)院需要對在職人員，特別是內(nèi)控部門人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)集中培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)和法律意識，同時鼓勵員工利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

二是加強(qiáng)組織結(jié)構(gòu)控制，不相容崗位相互分離。各級醫(yī)院應(yīng)該在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)時，從相互牽制的角度考慮其內(nèi)部架構(gòu)相互間的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上將各部門經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)按其業(yè)務(wù)流程特點再劃分為若干個具體的工作崗位，科學(xué)劃分醫(yī)院內(nèi)部各部門的職責(zé)權(quán)限，形成相互制衡機(jī)制，使不相容崗位能夠相互分離。不相容崗位主要有：第一，授權(quán)進(jìn)行某項業(yè)務(wù)和執(zhí)行這項業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離；第二，執(zhí)行某些經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和審核的職務(wù)要分離；第三，保管某些財產(chǎn)物資和對其進(jìn)行記錄的職務(wù)要分離；第四，保管某些財產(chǎn)物資和核對實存數(shù)與賬存數(shù)的職務(wù)要分離。

三是加強(qiáng)預(yù)算控制，風(fēng)險控制，科學(xué)規(guī)范醫(yī)院預(yù)算的編制，防范財務(wù)風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險

要以營業(yè)收入、成本費用、現(xiàn)金流量為重點，推行全面預(yù)算管理。要科學(xué)規(guī)范醫(yī)院預(yù)算編制、審定、下達(dá)、執(zhí)行程序。超預(yù)算時，對該項業(yè)務(wù)要仔細(xì)論證其可行性，并逐層上報審批，一般按金額的大小決定超預(yù)算的審批權(quán)限。某個會計期間結(jié)束時，需要對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析，再把預(yù)算結(jié)果與去年同期預(yù)算進(jìn)行比較，對其差異進(jìn)行分析控制。建立有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)，通過對風(fēng)險的預(yù)警、識別、評估、分析、報告等措施，對財務(wù)風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)行全面防范和控制。

四是資產(chǎn)保全控制。確保各種財產(chǎn)的安全完整。醫(yī)院的財產(chǎn)物資管理實行“定額管理、計劃采購、合理儲備、歸口負(fù)責(zé)”的原則。醫(yī)院財產(chǎn)物資管理包括：固定資產(chǎn)管理、低值易耗品管理、衛(wèi)生材料管理、其他材料管理、藥品管理、往來款項管理。嚴(yán)格限制未授權(quán)人員對財產(chǎn)直接接觸，如：現(xiàn)金、有價證券、存貨等變現(xiàn)能力強(qiáng)的資產(chǎn)，以保護(hù)資產(chǎn)的安全，定期及不定期的對出納人員，倉儲保管人員進(jìn)行抽查，保證財產(chǎn)物資“賬實相符”，如若不符，要及時查明原因，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

內(nèi)部控制制度作為自我調(diào)節(jié)和自我約束的內(nèi)在管理機(jī)制，處于管理系統(tǒng)的重要位置。如果沒有健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制，就很難組織起現(xiàn)代化的運營和管理，這就促使管理者對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)不斷的發(fā)展和完善。