王雪　姜海濤　陶玥

[摘要]目的：對(duì)比兩種手術(shù)方法治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法：原發(fā)性翼狀胬肉90例（112眼）隨機(jī)分成兩組。A組50例（58眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)；B組40例（54眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間為（29.09±2.70）min，明顯短于B組（32.72±2.41）min。B組角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間明顯快于A組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨診6～18個(gè)月，A組有2眼復(fù)發(fā)（3.45%），B組有1眼復(fù)發(fā)（1.85%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兩種術(shù)式均能有效阻止胬肉復(fù)發(fā)。但角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉具有愈合快、并發(fā)癥少、舒適性高等優(yōu)點(diǎn)，是目前最值得推廣的治療原發(fā)翼狀胬肉手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]角膜緣干細(xì)胞移植；翼狀胬肉；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）20-1696-03

Comparison of effects of two different pterygium surgeries

WANG Xue，JIANG Hai-tao，TAO Yue

（Department of Ophthalmology，The First Peoples Hospital of Lianyungang City， Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract： Objetive To compare the efficacy of two different surgery methods of primary pterygium.Methods 90 patients（112 eyes）were randomly divided into two groups.Group A （50 patients）：pterygium excision with conjunctival flap transposition in 58 eyes；Group B （40 patients）：pterygium excision with corneal limbal stem cell autograft transplantation in 54 eyes.The recurrence rate and corneal epithelial wound healing time were observed respectively. Results The average operative time was （29.09±2.70） min in group A， which was significantly shorter than that of group B （32.72±2.41）min.The corneal epithelial wound healing time of group B faster than group A，the difference was statistically significant（P<0.05）.All cases were followed up for 6～18 months. Pterygium relapsed in 2 eyes （3.45%）in Group A and in 1 eyes （1.85%） in Group B（P>0.05）. Conclusion Both corneal limbal stem cell autograft transplantation and conjunctival flap transposition are effective in treating of pterygium.But the former appears to be faster healing，less complications and comfortable than the latter.It is the most worthy of promotion in the treatment of primary pterygium surgery.

Key words：corneal limbal stem cell autograft transplantation；pterygium；treatments

翼狀胬肉是眼科的常見(jiàn)疾病，輕者影響美容，引起眼部刺激癥狀，重者累及瞳孔區(qū)時(shí)可造成嚴(yán)重視力障礙，影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除是治療的主要方法，然而單純的切除術(shù)后復(fù)發(fā)率甚高，達(dá)30%～69%[1]。我院于2012年7月～2013年10月，對(duì)90例（112眼）翼狀胬肉患者分別采取手術(shù)切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位和自體角膜緣干細(xì)胞移植，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2012年7月～2013年10月我院收治的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者90例（112眼），隨機(jī)分成兩組：A組為翼狀胬肉切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，50例（58眼），男13例（14眼），女37例（44眼），年齡43～78歲，平均（60.24±8.30）歲；B組為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)40例（54眼），男9例（9眼），女31例（45眼），年齡30～78歲，平均（58.75±9.01）歲。兩組患者性別、年齡、胬肉浸潤(rùn)角膜長(zhǎng)度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胬肉切除：在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，表面麻醉后將2%利多卡因（加0.1% 腎上腺素注射液適量）于胬肉體部結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，距角膜緣2mm平行于角膜緣弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，向淚阜方向作球結(jié)膜鈍性分離，達(dá)淚阜外側(cè)緣止，盡量剪除增殖的纖維血管組織。用虹膜恢復(fù)器于角膜緣探至胬肉與角膜之間，分離達(dá)前彈力層界面，逆行撕除胬肉組織，剪刀鈍性分離胬肉與角鞏緣粘連處及胬肉與鞏膜間粘連，自根部將其剪除。

1.2.2 帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位：于上方胬肉切除創(chuàng)面下鈍性分離球結(jié)膜面積約8mm×10mm，沿角膜緣處剪開(kāi)相應(yīng)長(zhǎng)度的結(jié)膜，垂直角膜緣剪開(kāi)結(jié)膜組織，形成與鞏膜創(chuàng)面大小相適應(yīng)的顳側(cè)游離鼻側(cè)帶蒂的菲薄結(jié)膜瓣，將帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位180°，置于裸露的鞏膜面上，用10-0尼龍線縫合固定于角鞏膜緣及淺層鞏膜。取材處創(chuàng)面不做處理。

1.2.3角膜緣干細(xì)胞移植：于術(shù)眼的顳下方取略大于植床并帶有寬1.0～1.5mm透明角膜緣上皮組織的結(jié)膜瓣，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣側(cè)對(duì)位，用10-0尼龍線縫合固定于淺層鞏膜面，取材處創(chuàng)面不做處理。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后每天換藥，觀察術(shù)區(qū)角膜上皮修復(fù)情況，給予加替沙星、貝復(fù)舒眼藥水點(diǎn)眼，4次/天；術(shù)區(qū)角膜上皮修復(fù)后，改用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/天。1周后開(kāi)始逐漸減少滴眼次數(shù)，第4周停藥；術(shù)后l0～14天拆線；隨診6～18月，觀察術(shù)眼胬肉復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：植片存活，術(shù)區(qū)結(jié)膜無(wú)充血，光滑潔凈，角膜創(chuàng)面愈合，透明光滑，無(wú)新生血管和胬肉增生；②復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織侵入，結(jié)膜明顯充血肥厚。角膜創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為熒光素鈉染色檢查角膜創(chuàng)面上皮覆蓋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)后組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率及手術(shù)時(shí)間比較：兩組患者術(shù)后第1天內(nèi)大多數(shù)患者出現(xiàn)疼痛、異物感明顯等不適癥狀，3天后明顯緩解。1周內(nèi)植片水腫，1～2周水腫消退，愈合良好。B組刺激癥狀較A組輕。術(shù)后1月手術(shù)區(qū)球結(jié)膜基本恢復(fù)正常球結(jié)膜特征。

B組患者角膜創(chuàng)面上皮愈合時(shí)間明顯快于A組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.15，P<0.05）。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，A組治愈56眼，復(fù)發(fā)2眼；B組治愈53眼，復(fù)發(fā)1眼。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.50，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥：所有病例均未出現(xiàn)移植片脫落、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，A組1例發(fā)生結(jié)膜肉芽腫，考慮為結(jié)膜轉(zhuǎn)瓣處未修剪平整及線結(jié)刺激所致，予以剪除后創(chuàng)面愈合。

3 討論

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)而術(shù)后易復(fù)發(fā)的病變，發(fā)病機(jī)制至今尚不明確[2]，其發(fā)生和發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線輻射等刺激和結(jié)膜炎癥有關(guān)。近年隨著角膜緣干細(xì)胞理論的提出，認(rèn)為翼狀胬肉的形成與角膜緣干細(xì)胞變性與缺乏密切相關(guān)[3]。

角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源和結(jié)膜與角膜之間的柵欄與屏障，能有效阻止新生血管生長(zhǎng)及異常結(jié)膜源性組織增生，促進(jìn)角膜上皮的良好愈合，對(duì)保持角膜的透明性與正常生理功能有重要意義[4]?；谏鲜隼碚摚瑸槭軗p的角膜緣提供健康的干細(xì)胞來(lái)源是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們采用自體角膜緣干細(xì)胞移植后，重建和修復(fù)角膜緣上皮組織，恢復(fù)干細(xì)胞數(shù)量與功能，干細(xì)胞通過(guò)分化和向心性移行提早修復(fù)穩(wěn)定受損的角膜上皮，并在角膜緣建立了一道可靠的攔截帶，阻止結(jié)膜上皮和新生血管長(zhǎng)入角膜，從而達(dá)到阻止胬肉復(fù)發(fā)的目的。本文隨訪6～18個(gè)月53眼治愈，1眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.85%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]。

本文A組病例，治愈率達(dá)到96.56%，其機(jī)制可能是帶蒂結(jié)膜瓣系帶血供健康結(jié)膜，轉(zhuǎn)位后能迅速成活，對(duì)翼狀胬肉殘留組織向角膜移行起機(jī)械攔截作用；而且經(jīng)轉(zhuǎn)位后帶蒂結(jié)膜瓣上血管由垂直角鞏緣變?yōu)槠叫薪庆柧墸瑫r(shí)改變了結(jié)膜上皮修復(fù)創(chuàng)面增生方向，有效發(fā)揮屏障作用，防止胬肉復(fù)發(fā)[8-9]。復(fù)發(fā)率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們研究發(fā)現(xiàn)，A組創(chuàng)面的修復(fù)是依靠周?chē)＝悄ど掀さ囊菩猩L(zhǎng)，這樣就使得角膜上皮的修復(fù)速度大大減慢（5.31±0.82）天，與文中B組相比（3.59±0.66）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

筆者認(rèn)為，帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，比較適合年老體弱或配合度差不能耐受手術(shù)時(shí)間太久的患者。但該術(shù)式對(duì)鼻上方結(jié)膜損傷較大，結(jié)膜瓣的瘢痕可能會(huì)影響以后白內(nèi)障、青光眼等疾病手術(shù)切口的選擇。研究發(fā)現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞數(shù)量在角膜緣上下部分較多[10]，故筆者選擇顳下方的帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣，本術(shù)式取材方便，患者配合性好，因下瞼活動(dòng)度低，能減少對(duì)缺損區(qū)的刺激，術(shù)后反應(yīng)輕，痛苦小。

文獻(xiàn)報(bào)道，胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率各有差異，考慮與術(shù)式選擇、手術(shù)技巧、入選例數(shù)及隨訪時(shí)間等因素有關(guān)，其中手術(shù)技巧不容忽視。筆者體會(huì)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①胬肉在角膜上皮與前彈力層間推進(jìn)生長(zhǎng)，在前彈力層面采用逆行鈍性剝離[11]對(duì)組織損傷小，改善了角膜愈合質(zhì)量；②切除胬肉時(shí)切口長(zhǎng)度要大于胬肉寬度1～2mm，移植片不能過(guò)小，要無(wú)張力、平整覆蓋缺損區(qū)。本研究?jī)山M中各1例復(fù)發(fā)的病例均為此原因，胬肉從移植片兩側(cè)繞過(guò)向角膜浸潤(rùn)生長(zhǎng)；③縫合時(shí)應(yīng)帶少量鞏膜組織，保持結(jié)膜瓣平整、張力適中，創(chuàng)緣無(wú)卷曲，與鞏膜面貼附緊密，以利于植片愈合；④盡量保留部分鼻側(cè)胬肉表面結(jié)膜上皮組織，不破壞半月皺襞結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后眼干及達(dá)到較好的美容外觀。

綜上所述，以上兩種手術(shù)方法均可有效防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)，雖然角膜緣干細(xì)胞移植相對(duì)轉(zhuǎn)位術(shù)費(fèi)時(shí)，但具有愈合快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后舒適性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王雨生.翼狀胬的治療方法及其并發(fā)癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè)，1994，18（2）：116-121.

[2]劉祖國(guó)，王華.努力提高我國(guó)翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

[3]劉新，肖穎，盛傳家.翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞缺乏的病理研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，21（7）：499.

[4]陸雯娟，付瑤，范先群.角膜緣干細(xì)胞的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25（5）：458-461.

[5]謝陽(yáng)，盧國(guó)華，毛平安，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：18.

[6]Ozer A，Yildirim N，Erol N，et a1.Long-term results of bare sclera，Limbal-conjunctival autograft and amniotic membrane graft techniques in primary pterygium excisions[J].Ophthalmologica，2009，23（4）：269-273.

[7]Yu CM，Liang WL，Huang YY，et al.Comparison of clinical efficacy of three surgical methods in the treatment of pterygium[J].Yan Ke Xue Bao，2011，26（4）：193-196.

[8]湯靜，韓宇，蒲一民.酒精分離聯(lián)合自體帶蒂角膜緣結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32（4）：281-283.

[9]尹崢，梅昌貴，夏旭光，等.兩種翼狀胬肉結(jié)膜移植手術(shù)美容效果觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（5）：372-374.

[10]吳欣怡.角結(jié)膜疾病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：6.

[11]肖勝?gòu)?qiáng)，王重建.逆行撕除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療翼狀胬肉的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2013，22（17）：1747-1749.

[收稿日期]2014-07-31 [修回日期]2014-08-30

編輯/何志斌