王錄榮

【摘 要】目的：總結(jié)無痛性心肌梗死發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、和預后。方法：選取2008年1月至2011年2月住院心肌梗死患者162例，分析無痛心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)、危險因素、梗死部位和轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：無痛性心肌梗死患者多發(fā)高齡人群，臨床表現(xiàn)為異位痛、消化系統(tǒng)癥狀、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、沒有癥狀。發(fā)病危險因素多見年齡大于60歲，既往患有高血壓病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病者、梗死部位見前壁、下壁，預后較好。無痛性心肌梗死患者容易漏診、并發(fā)癥多，死亡率比有痛性心肌梗死患者死亡率高。結(jié)論：在臨床中無痛性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)不典型，要對患者心電圖和心肌酶進行監(jiān)測，避免誤診、遺漏臨床癥狀不典型的無痛性心肌梗死。

【關鍵詞】無痛性心肌梗死；急性心肌梗死、臨床特點

心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，部分心機因嚴重持久缺血發(fā)生局部壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、心肌酶增高，心電圖變化。近幾年心肌梗死發(fā)病率逐年上升。癥狀典型者容易診斷。非典型癥狀心肌梗死稱為無痛心肌梗死。發(fā)病過程中沒有胸痛表現(xiàn)?；蛘弑憩F(xiàn)為其他系統(tǒng)異常，或者沒有癥狀。其中沒有明顯臨床表現(xiàn)心肌梗死患者，臨床診斷較困難，往往錯失治療時機。下面對我科2008年1月至2011年2月住院無痛心肌梗死患者68例的臨床特點進行分析，準確診斷急性心肌梗死，提高診斷率，避免誤診、漏診。

1 臨床資料

1.1 一般資料

162例急性心肌梗死患者均為住院患者，其中無痛心肌梗死68例（占41%），男性42例，女性26例。其中年齡小于45歲3例，45～60歲12例，61～70歲14例，71～80歲35例，大于80歲4例。無痛心肌梗死患者入院后進行心電圖、心肌酶學相關檢查，符合世界衛(wèi)生組織制定的診斷心肌梗死標準。

1.2 臨床表現(xiàn)

68例無痛心肌梗死患者發(fā)病時出現(xiàn)胃腸道癥狀13例，心力衰竭37例，異位痛4例，腦部癥狀8例，無癥狀6例。既往患有高血壓病者28例，糖尿病13例，腦卒中9例，冠心病心衰14例。

1.3 梗死部位

無痛心肌梗死以心電圖變化判斷梗死部位，下壁梗死21例，下壁加正后壁12例，下壁加右室加正后壁梗死2例，廣泛前壁7例，前間壁26例。

1.4 預后好轉(zhuǎn)

心電圖檢查S-T段改變恢復等電位線，病理Q波存在，心肌酶學檢查正常。臨床癥狀消失或緩解。好轉(zhuǎn)患者有58例，約占36%，死亡病例5例，占3%。

2 討論

2.1 發(fā)病率

根據(jù)資料顯示，無痛性心肌梗死約占心肌梗死的30%。男性比例約為35%，女性比例約為33%。隨著年齡增大，發(fā)生無痛心肌梗死的比例增加。本組資料162例中無痛心肌梗死68例（41%），男性發(fā)生率為61%（42例），女性發(fā)生率為39%（26例），年齡在71～80歲者35例（52%）。

2.2 危險因素

既往患有心力衰竭、腦卒中、糖尿病，年齡大于75歲非白種人和女性是無痛心肌梗死的六大危險因素。本組資料無痛心肌梗死患者中既往患有高血壓、糖尿病、心力衰竭和腦卒中者64例，主要是年齡大于70歲以上高齡患者。

2.3 臨床表現(xiàn)

2.3.1 胃腸道癥狀 有資料報道發(fā)生胃腸道癥狀比例為33%，腹痛，伴腹脹、呃逆、腹部壓榨感或收縮感是無痛心肌梗死的一類特征性表現(xiàn)。本組胃腸道癥狀是13例（20%），表現(xiàn)以惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀為主。

2.3.2 心力衰竭 有資料顯示，無痛心肌梗死最多見的癥狀是氣短，比例為31.8%。本組資料心力衰竭患者表現(xiàn)為胸悶、氣短、陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為胸悶多見，有37例，占心力衰竭發(fā)病人數(shù)的54%。

2.3.3 異位痛 無痛性心肌梗死可以表現(xiàn)為牙痛、頸部痛、腿痛、右側(cè)胸痛不典型表現(xiàn)，少見的疼痛是頭痛或大腿內(nèi)側(cè)痛。本組資料異位痛4例，表現(xiàn)為牙痛1例，頸痛2例，腿痛1例。為既往患有高血壓病、糖尿病的高齡患者，對疼痛治療不緩解，應該考慮到無痛心肌梗死的可能。常規(guī)檢查心電圖、心肌酶學，避免漏診。

2.3.4 腦部癥狀 無痛心肌梗死并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)主要是腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心肌梗死癥狀同時出現(xiàn)或短時間內(nèi)出現(xiàn)稱為“心腦卒中”。本組資料腦部癥狀為8例，腦卒中6例，表現(xiàn)為心腦卒中，其余2例表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作。

2.3.5 完全無癥狀 患者沒有臨床癥狀，心電圖有改變，有時心肌酶學無改變。這樣患者多同時合并心衰、嚴重心律失常、腦卒中等較重并發(fā)癥，病情被掩蓋。本組無癥狀6例，表現(xiàn)為發(fā)熱2例，4例檢查心電圖發(fā)現(xiàn)。

2.3.6 梗死部位 本組資料下壁、后壁、右室梗死35例。表現(xiàn)為消化道癥狀，下壁缺血心肌緊貼膈面，和腹腔臟器臨近，刺激膈肌出現(xiàn)呃逆、腹脹等消化道癥狀。廣泛前壁7例，前間壁26例，表現(xiàn)為心衰和腦部癥狀。左前壁接受頸交感神經(jīng)支配，頸交感神經(jīng)節(jié)刺激反射引起腦血管運動中樞和大腦皮層痙攣，腦細胞缺血缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)腦部癥狀。

2.4 發(fā)病機理

無痛心肌梗死發(fā)病機制和神經(jīng)、精神心理因素、免疫炎癥系統(tǒng)激活有關。冠狀動脈突然閉塞，未釋放代謝產(chǎn)物引發(fā)疼痛之前，心肌發(fā)生壞死，產(chǎn)生無痛心梗。心肌長期缺血缺氧，代償性側(cè)枝循環(huán)形成，冠狀動脈狹窄逐漸形成。心肌梗死后不容易引發(fā)疼痛，糖尿病患者心臟自主神經(jīng)纖維變形、斷裂，數(shù)量減少消失，對疼痛感覺和傳導阻滯。高齡神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差，痛覺閾值升高，是高齡患者出現(xiàn)無痛心肌梗死的原因。老年患者合并慢性疾病，原有疾病癥狀掩蓋疼痛發(fā)生無痛心梗。

3 結(jié)論

急性心肌梗死癥狀不典型或無癥狀，患者沒有及時就診而漏診，預后較有胸痛者差，死亡率高。既往患有高血壓病、心力衰竭、糖尿病、腦卒中患者應該常規(guī)檢查心電圖，有變化時進一步進行心肌酶學檢查，避免漏診。

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