何崢峰　顏廷衛(wèi)

【摘要】 目的 探討脛骨側(cè)“子母”隧道法在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建中應(yīng)用，評估其臨床效果。方法 自2009年2月——2012年2月本組ACL斷裂患者30例，所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌重建膝前交叉韌帶，脛骨側(cè)“子母”隧道法加強(qiáng)固定韌帶。術(shù)后指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉，隨訪15-36個月，平均24個月。采用Lyshoim膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，30例病人中28例恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒佣?，Lyshoim由術(shù)前平均（47.2±3.5）分提高到術(shù)后（89.2±2.5）分，Lyshoim膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為91.2分。結(jié)論 本方法能有效的增強(qiáng)重建韌帶固定強(qiáng)度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)操作簡單、安全，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 “子母”隧道法；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；愛惜邦X519不可吸收線

文章編號：1004-7484（2014）-02-0715-02

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷比較常見的損傷，隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，成為治療交叉韌帶損傷的主要手段，目前可選擇多種方法重建韌帶，包括單雙束及不同的內(nèi)植物及固定方法。近年來，由于腘繩肌供區(qū)的并發(fā)癥相對較少，其使用也逐漸增多，目前醫(yī)師多采用4股半腱—股薄肌腱。其抗拉強(qiáng)度應(yīng)等于或大于正常ACL。因此，四股腘繩肌肌腱作為ACL重建移植物具有優(yōu)異的生物力學(xué)特性。編織肌腱所用不可吸收線在脛骨端的固定多采用“U”型釘固定，對韌帶固定作用很有限，而且有脫落失效的風(fēng)險，另外價格也比較昂貴，因此我們自2009年2月——2012年2月對30例ACL斷裂患者采用了一種新的固定方式，在脛骨脊做一小骨道，即“子隧道”，將不可吸收線穿過骨道，打結(jié)固定，大大增強(qiáng)了重建韌帶在脛骨側(cè)固定強(qiáng)度，有較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年2月——2012年2月新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院收治經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確診ACL斷裂30例病人，其中男18例，女12例，年齡23-48歲，平均年齡38.6歲，受傷至手術(shù)時間10到14天，所有患者均存在膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，單純ACL斷裂5例，合并半月板損傷10例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例，合并半月板及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。右膝關(guān)節(jié)損傷17例，左膝關(guān)節(jié)損傷13例。致傷原因，運動損傷5例，交通事故損傷20例，扭傷5例，術(shù)前均經(jīng)體格檢查及MRI檢查確診。

1.2 主要器械和設(shè)備 應(yīng)用美國stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，30°直徑4.0mm攝像廣角鏡頭，德國貝朗公司的Aesculap前交叉韌帶重建定位器。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方法采用硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，止血帶下手術(shù)，患者仰臥位，患膝屈膝90°垂直于床邊。采用外側(cè)、前內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)三入路技術(shù)，按次序進(jìn)行關(guān)節(jié)探查，明確診斷和了解關(guān)節(jié)內(nèi)是否合并其他損傷，半月板損傷給予部分切除或修復(fù)，軟骨剝脫給予修整，髁間窩狹窄給以外側(cè)壁擴(kuò)大成形。觀察ACL的損傷情況，去除韌帶殘留骨附著處韌帶。屈曲膝關(guān)節(jié)約90°，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下切口，長約2-3cm，找到腘繩肌腱鞘，辨認(rèn)半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，切取長度約22-31cm，對折四股一般長度為6-8cm左右，直徑為7-8mm，在滑軌上裝置肌腱固定夾夾持肌腱，用2號超高分子聚乙烯縫線（愛惜邦X519不可吸收性縫合線）將肌腱兩端編結(jié)縫合，縫合方式為鞭結(jié)式縫合。每端縫織5-7針，針距2mm，編織段長度10-15mm。對折兩段肌腱成4股，測量其直徑，以此確定股骨隧道和脛骨隧道（母隧道）直徑。后以80N力行預(yù)張力牽引15min[1]。建立脛骨隧道（母隧道），脛骨定位器定位，脛骨隧道內(nèi)口定位在外側(cè)脛骨髁間棘的前內(nèi)側(cè)面，PCL前緣前方約7mm處。外口在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣1.5cm、平臺下4cm處，保證導(dǎo)向器與脛骨矢狀面呈15°-30°、水平面呈脛骨縱軸成40°-50°打入導(dǎo)針，逐級擴(kuò)大骨隧道直徑與移植肌腱相當(dāng)，屈膝90°經(jīng)脛骨隧道向股骨髁間窩外壁后緣前7mm、10-ll點（右膝）或l-2點（左膝）鉆取徑9mm長度的股骨隧道，骨道后壁厚度以lmm為最佳。再以4.5mm（可通過縫線鋼板）的空心鉆頭，鉆出股骨隧道，再套入與脛骨隧道相同大小的空心鉆頭，鉆入股骨髁25-30mm，測量隧道深度后根據(jù)數(shù)值選取合適的連接植入肌腱和微型鋼板的線襻（保證肌腱進(jìn)入股骨端15-20mm），連接后備用。從脛骨隧道經(jīng)關(guān)節(jié)腔向股骨隧道引入微型鋼板及移植肌腱，將縫線鋼板由股骨近端拉出，橫置于股骨皮質(zhì)外，盡量抬高股骨（或后推脛骨），拉緊移植肌腱下牽引線，脛骨端根據(jù)肌腱外露長度及病人骨質(zhì)疏松程度用可吸收擠壓釘或鋼紐扣固定，然后建立脛骨側(cè)為固定編織愛惜邦線的“子隧道”，然后在脛骨側(cè)母隧道外口下方兩2cm，脛骨前脊下方1cm處由內(nèi)向外鉆孔，直徑約2mm，用帶微孔導(dǎo)針將四根編織的不可吸收線穿過骨孔，與另外四根線打結(jié)固定。檢查前抽屜試驗轉(zhuǎn)為陰性，關(guān)節(jié)鏡檢查移植韌帶張力正常，屈伸關(guān)節(jié)無卡壓，即關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后冰敷24h，用改良的可調(diào)式支具將膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，24h后鼓勵病人拄拐下地，患肢不負(fù)重，術(shù)后兩周膝關(guān)節(jié)活動度0-90度，4-6周0-120度，佩戴支具最少3個月，去掉支具后可開始日?；顒硬⒙?，恢復(fù)運動最少術(shù)后9個月。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評定 術(shù)后進(jìn)行隨訪，觀察比較膝關(guān)節(jié)功能、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后患者滿意度和關(guān)節(jié)活動度。關(guān)節(jié)功能按Lysholm重建術(shù)后功能評定標(biāo)準(zhǔn)評分[2]，包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲。關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)（≥90分）、良（76-89分）、中（66-75分）、差（<65分）四個等級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

1.6.1 評價指標(biāo)包括Lachman實驗，軸移實驗，Lysholm評分。

1.6.2 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，患者術(shù)前與末次隨訪時Lysholm評分比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例患者均獲得隨訪，隨訪15-36個月，平均24個月。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)屈曲均超過120°，主動屈曲無障礙，Lanchman實驗及前抽屜實驗均陰性，術(shù)前Lysholm評分（47.2±3.5）分，術(shù)后末次隨訪時89.2±2.5）分，Lyshoim膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為91.2分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷比較常見的損傷，隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，成為治療交叉韌帶損傷的主要手段，目前可選擇多種方法重建韌帶，包括單雙束及不同的內(nèi)植物及固定方法。近年來，由于腘繩肌供區(qū)的并發(fā)癥相對較少，其使用也逐漸增多，目前醫(yī)師多采用4股半腱—股薄肌腱。本身該種固定肌腱的器材價格昂貴，再用“U”型釘固定編織肌腱所用不可吸收線，無疑更加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在目前醫(yī)改大環(huán)境下，怎樣能降低病人住院費用，而且達(dá)到滿意的治療效果，我們就探索出了該種脛骨側(cè)“子母”隧道法固定方式，有如下優(yōu)點：①編織用不可吸收線穿過脛骨小隧道簡單、省時、可靠、穩(wěn)定，真正達(dá)到“永久性”固定，有效避免內(nèi)植物脫落等風(fēng)險。②愛惜邦X519不可吸收性縫合線均為2號超高分子聚乙烯材料，生物相容性好，強(qiáng)度高而且為多根固定，真正達(dá)到“剛性”固定。③代替了“U”型釘固定，既達(dá)到了足夠強(qiáng)度及生物力學(xué)要求，又明顯減輕了病人負(fù)擔(dān)。④該術(shù)式允許術(shù)后早期功能鍛煉，明顯改善了膝關(guān)節(jié)活動度，大大降低了膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率，明顯改善了病人生活質(zhì)量。

4 結(jié) 論

脛骨側(cè)“字母”隧道法探索出了一種新的韌帶編織線的固定方式，不僅操作簡單、省時、易于掌握，而且可以增強(qiáng)韌帶固定效果，為重建韌帶在脛骨側(cè)的固定上了“雙保險”，獲得滿意的治療效果同時還能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙金忠，主編.膝關(guān)節(jié)重建[A].外科學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：189.

[2] Lysholm J，Gillquist，J.Evaluation of knee liqament surgery with special emphasis on use of a seoring[J].Am J Sports Med，1982，10：150-154.