楊云 王璐 王繼華 張穎佳 湯婷 郭群 朱禮昆 張景波

[摘要]目的：探討采用皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨支架治療重度杯狀耳畸形的效果。方法：采用皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨支架三期法治療重度杯狀耳畸形患者共16例（16只耳）。第一期手術(shù)耳后置入50～80ml擴(kuò)張器，注水?dāng)U張3個(gè)月，第二期手術(shù)切取自體肋軟骨，雕刻組合成三維立體軟骨支架，用擴(kuò)張皮瓣包裹支架形成耳廓。3個(gè)月后，杯狀耳轉(zhuǎn)位與再造部分銜接，完成重度杯狀耳畸形的修復(fù)。結(jié)果：1例患者第三期術(shù)后出現(xiàn)軟骨支架外露，經(jīng)換藥后愈合。其余15例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。再造的耳廓外形良好，結(jié)構(gòu)清晰，雙側(cè)耳廓對(duì)稱(chēng)。結(jié)論：采用擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨支架治療重度杯狀耳畸形，能夠提供足夠的皮膚及軟骨量，是矯正杯狀耳畸形的一種較好的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]杯狀耳；皮膚擴(kuò)張法；肋軟骨支架；耳廓再造

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）08-0621-04

Correction of severe cup ear using skin expansion combined with autologous rib cartilage framework

YANG Yun,WANG Lu,WANG Ji-hua,ZHANG Yin-jia,TANG Ting,GUO Qun,ZHU Li-kun,

ZHANG Jing-bo

(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650001,Yunnan,China)

Abstract: Objective To explore operative effects of using the skin and soft tissue expansion combined with autologous rib cartilage treat severe cup ear malformation.Methods 16 cases(16 ears) used skin expansion combined with autologous rib cartilage to correct sever cup ear deformity.The operation need to be done 3 stages. First stage, an 50～80ml expander was implanted under retroauriclar facia in mastoid area. Injecting water and expand for 3 months.The second stage operation, two or three rib cartilages were harvested and the frame work was fabricated,and covered with expanded flap.Three months later, the cup ear was transfered and linked up with reconstructed auricle.ResultsA total of 16 cases (16 ears), exposure of rib cartilage occured in 1 case, the wound healed after dressing. The other patients without complication, have good auricle appearance and structure clear, bilateral auricles symmetry. Conclusion This method could supply enough skin and cartilage to correct severe cup ear deformity, is a better surgical method.

Key words:cup ear;skin expansion;rib cartilage framework;auriclar reconstruction杯狀耳是一種介于招風(fēng)耳和小耳之間的先天性畸形，約占各種先天性耳畸形的10%。雙側(cè)性較多見(jiàn)[1]。杯狀耳根據(jù)畸形程度分為輕、中、重度。輕中度畸形只是耳輪折疊、前傾，重度杯狀耳耳廓位置較健側(cè)低,高度較對(duì)側(cè)低1～2cm；耳廓體積偏?。欢戏莅l(fā)育不良，無(wú)對(duì)耳輪上、下腳，耳舟結(jié)構(gòu)，耳廓前傾，耳顱角≥ 90°。耳廓長(zhǎng)度變短,甚至呈管狀，且常伴有頜面部畸形[1]。軟骨支架及皮膚軟組織量明顯不足。目前杯狀耳畸形采用的耳輪軟骨放射切開(kāi)復(fù)位法、耳輪腳V-Y 推進(jìn)法[2]改良T形軟骨瓣法[3]、復(fù)合組織瓣移植[4]以及改良convers法[5]只能在患者原有的條件下進(jìn)行局部外形的修整，僅適用于輕中度畸形。而對(duì)于重度畸形皮膚軟組織及軟骨缺損量較大，傳統(tǒng)方法無(wú)法矯正畸形,需采用耳廓再造的方法。

1臨床資料

2007年1月至2014年2月件共治療患者16例(16只耳)。年齡13～40歲，男12例，女4例。均為單側(cè)重度杯狀耳畸形，無(wú)顱面畸形。使用X光片繪制耳模片，并拍攝胸部CT三維重建片，了解軟骨有無(wú)鈣化，并根據(jù)耳膜片估計(jì)需切取軟骨量。

2手術(shù)方法

手術(shù)共分為分三期，第一期擴(kuò)張器置入：據(jù)患者年齡以及耳廓軟骨及皮膚缺損量，選擇50～80ml擴(kuò)張器，在患側(cè)乳突區(qū)對(duì)照對(duì)側(cè)耳廓高度位置標(biāo)記出擴(kuò)張器置入位置，盡量使擴(kuò)張器位于無(wú)毛發(fā)區(qū)。植入層次位于筋膜深層，注水?dāng)U張3個(gè)月，靜養(yǎng)2周。第二期手術(shù)，設(shè)計(jì)蒂在前方的皮瓣，取出擴(kuò)張器，剔除顳筋膜包膜，以正常耳廓為模板制作耳模片，切取對(duì)側(cè)7、8或7、8、9肋軟骨，通常以第8肋軟骨作為軟骨支架主體，截取長(zhǎng)度平均值為5～6cm，在主體軟骨雕刻耳輪、耳舟、對(duì)耳輪、三角窩及對(duì)耳輪上、下腳，第9肋雕刻彎曲形成耳輪腳，將第7肋軟骨切割分為兩塊，一塊用于加高耳輪及加深對(duì)耳輪上下腳，另一塊放置于軟骨主體下方用于加深耳甲腔。用5-0鈦絲縫合固定雕刻各部件組合形成三維立體耳廓支架。擴(kuò)張皮瓣包裹軟骨支架，留置16號(hào)DRE可控式吸痰管做為引流管，連接30ml注射器維持負(fù)壓吸引形成耳廓上份。術(shù)后24h內(nèi)重點(diǎn)觀察負(fù)壓情況，每2h更換引流裝置。72h內(nèi)保持負(fù)壓持續(xù)有效，如負(fù)壓效果不佳，可用醫(yī)用生物膠封閉手術(shù)切口及引流管周?chē)；蛟诙厶幖宇^皮針加強(qiáng)負(fù)壓效果。加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理，用潔攸神抗菌劑局部噴灑防止感染。1周后拔出引流管，10天拆除縫線。3個(gè)月后行手術(shù)將杯狀耳耳垂轉(zhuǎn)位與再造部分銜接，完成重度杯狀耳畸形的修復(fù)。

3結(jié)果

3.1 采用該方法治療重度耳畸形患者16例（16耳）?；颊叩谌谑中g(shù)后6月進(jìn)行隨訪，1例患者術(shù)后出現(xiàn)軟骨支架外露，外露部位軟骨色澤正常，無(wú)感染情況，給予常規(guī)換藥處理，局部使用表皮生長(zhǎng)因子，2周后皮膚創(chuàng)口愈合。其余15例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，再造耳廓外形良好，耳廓結(jié)構(gòu)清晰立體感強(qiáng)，皮膚色澤正常,厚薄適度，與軟骨支架貼合緊密，軟骨支架牢固無(wú)變形、雙耳對(duì)稱(chēng)大小一致。

3.2 典型病例

3.2.1 病例1：某男，12歲，因右耳中重度杯狀耳畸形入院，第一期手術(shù)行,右耳后擴(kuò)張器置入術(shù)（圖1A），常規(guī)擴(kuò)張3個(gè)月，第二期手術(shù)行自體肋軟骨支架耳廓再造術(shù)耳廓再造術(shù)術(shù)后2月（圖1B）。第三期手術(shù)術(shù)后1周再造耳廓成活，外形良好(圖1C)。

3.2.2 病例2：某女，16歲，因左耳中重度杯狀耳畸形入院，第一期手術(shù)行左耳后擴(kuò)張器置入術(shù)（圖2A），常規(guī)擴(kuò)張3個(gè)月，第二期手術(shù)行自體肋軟骨支架耳廓再造術(shù)術(shù)后3月（圖2B），第三期手術(shù)后6月隨訪外形滿意（圖2C）。

4 討論

4.1 杯狀耳在我國(guó)是一種較為常見(jiàn)的耳畸形，對(duì)于輕中度畸形，耳廓上分僅輕度卷曲，耳舟、三角窩等結(jié)構(gòu)仍然存在，耳輪長(zhǎng)度縮短不明顯，目前采用的方法有要有V-Y法、軟骨瓣法、Barsky法[2]、Musgrave法、混合皮瓣法及耳甲復(fù)合組織瓣上旋法等[6]。這幾種方法在改善耳廓形態(tài)、復(fù)位卷曲的耳廓軟骨等方面均有不同程度的效果, 但對(duì)于重度畸形，簡(jiǎn)單的局部組織轉(zhuǎn)移無(wú)法彌補(bǔ)軟骨及皮膚量的缺失。皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨支架耳廓再造術(shù)對(duì)于小耳畸形、耳廓缺損畸形修復(fù)已是一種成熟手術(shù)方法[7-11]。宋春瓊等[12]把此方法應(yīng)用于重度杯狀耳畸形的矯治療，取得較好效果。這一方法相比傳統(tǒng)方法優(yōu)勢(shì)明顯。利用皮膚擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張乳突區(qū)皮膚，不僅能夠提供足夠的皮膚量[14]。而且擴(kuò)張后的皮瓣更薄更柔軟，能夠更好的貼覆耳廓支架，可以更好顯示耳支架的輪廓[15]。

4.2 耳廓支架的選擇：耳廓支架的選擇是耳廓再造的關(guān)鍵。目前可選擇的材料有自體肋軟骨和Medpor。Medpor組織相容性良好，無(wú)毒性?？梢员苊馇腥±哕浌堑耐纯嘁约安l(fā)癥，不受肋軟骨發(fā)育和鈣化情況的限制，但其材料偏硬，容易造成支架外露，難于修復(fù)[16]。自體肋軟骨支架易于取材，彈性好易于雕刻，無(wú)排異反應(yīng)，外露的可能性小。在發(fā)育正常患者中是首選的支架材料[14]。

綜合安全性、可塑性各方面的考慮，自體肋軟骨是理想的材料。以正常耳為模板，進(jìn)行肋軟骨雕刻，按照個(gè)體差異進(jìn)行精細(xì)化個(gè)性化制作[17]，精細(xì)雕刻出耳輪、對(duì)耳輪、耳舟、三角窩等結(jié)構(gòu)，制作出三維立體軟骨支架。使再造耳廓組織能與原有杯狀耳組織進(jìn)行過(guò)渡及銜接，經(jīng)過(guò)三期手術(shù)后，使雙側(cè)耳廓從大小，色澤、形態(tài)接近一致。從解剖學(xué)的基礎(chǔ)上徹底矯正杯狀耳畸形。

4.3 手術(shù)中應(yīng)該注意：①第一期手術(shù)：選擇50～80ml的腎形或柱形擴(kuò)張器置于杯狀耳上極后方，層次位于筋膜深層；②第二期手術(shù)：擴(kuò)張皮瓣需剔除包膜，減少攣縮、增加容積；修薄皮瓣使其與耳廓支架更好貼合，保證良好外形；③再造耳廓支架大小、放置位置、角度盡量與對(duì)側(cè)一致；耳廓外形的維持主要依靠負(fù)壓，維持穩(wěn)定負(fù)壓吸引5～7天,必要時(shí)可在耳舟處留置頭皮針加強(qiáng)負(fù)壓效果；④盡量縮小顱耳角，形成與對(duì)側(cè)一致的顱耳溝。三期手術(shù)在耳廓成形術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)，皮膚與軟骨貼合較好，耳廓外形穩(wěn)定，皮瓣厚薄適中，皮膚色澤與對(duì)側(cè)一致。

4.4 該手術(shù)方法的不足之處：手術(shù)周期長(zhǎng)，一般需要3次手術(shù)6個(gè)月時(shí)間才能完成再造手術(shù)全過(guò)程，擴(kuò)張過(guò)程中可能出現(xiàn)擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。對(duì)一些乳突區(qū)有毛發(fā)或皮膚量少的病例，擴(kuò)張后的皮膚帶有毛發(fā)，后期需進(jìn)行脫毛處理[18]。對(duì)于年齡偏大的患者，可能肋軟骨鈣化，影響支架的雕刻塑形，再造耳廓不理想。

總之，注意手術(shù)要點(diǎn)、熟練掌握軟骨雕刻技術(shù)、避免并發(fā)癥發(fā)生，皮膚擴(kuò)張術(shù)結(jié)合自體肋軟骨支架再造耳廓矯正重度杯狀耳畸形能夠取得較好的手術(shù)效果。

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[收稿日期]2014-03-22[修回日期]2014-04-21

編輯/張惠娟