蔡鷹 歐學(xué)海 尚馳 馮東旭

[摘要]目的：探討逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損的臨床療效。方法：應(yīng)用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損30例，切取面積1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。結(jié)果：術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪5～14月。皮瓣修復(fù)后指端外形滿(mǎn)意，轉(zhuǎn)移皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)一致，感覺(jué)恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)8～10mm，供區(qū)無(wú)明顯畸形，各指關(guān)節(jié)功能正常。結(jié)論：指背筋膜皮瓣血供豐富，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)任意選擇，皮瓣存活率高，是修復(fù)指端缺損的簡(jiǎn)單、安全的方法。

[關(guān)鍵詞]指端缺損；筋膜皮瓣；島狀皮瓣

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）08-0612-03

Reparation of fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap

CAI Ying,OU Xue-hai,SHANG Chi,FENG Dong-xu

(Department of Hand Surgery,Xi'an Honghui Hospital,Xi'an 710054,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of repairing fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap.MethodsThirty fingers with fingertip defect were repaired by the reverse dorsal digital fascial island flap.The flaps measured from 1.0cm×1.5 cm to 2.0cm×3.0cm.ResultsAll flaps survived well. The follow-up was ranged from 5 to 14 months postoperatively.The shape was satisfied after the flap prosthesis.The flap had good texture and color.The digitals recovered the protective sense.Static two-point discrimination was 8～10 mm.The donor site had no obvious deformation.The joint motion of interphalangeal articulations kept normal.ConclusionDorsal digital fascial flap with rich blood supply,arbitrarily chosen rotation point,high flap survival rate is a simple and secure method for repair of fingertip reconstruction.

Key words:fingertip defect;fascial flap;island flap手指指端缺損是手外科常見(jiàn)的損傷，治療方法很多。2012年3月至2013年6月間，我科采用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損30例，取得了滿(mǎn)意的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：自2012年3月至2013年6月，應(yīng)用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損30例。男18例，女12例，年齡在18～45歲（平均28歲）。壓砸傷13例，擠壓傷10例，切割傷7例。其中食指12例，中指8例，環(huán)指10例。創(chuàng)面指骨外露，保留有部分甲床，面積為1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。受傷至手術(shù)時(shí)間在2～12h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)的橈背側(cè)或尺背側(cè)連線為軸線，指背橈側(cè)或尺側(cè)分別設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣解剖平面位于伸肌腱淺面，較指端缺損面積放大15%左右。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在軸線上任何水平，距離創(chuàng)面超過(guò)1cm即可，皮瓣一般設(shè)計(jì)在中節(jié)、近節(jié)指背，必要時(shí)可向掌背延伸。

1.2.2 手術(shù)步驟：創(chuàng)面清創(chuàng)，骨折、肌腱常規(guī)處理。同指指背設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)緣近端間縱行切開(kāi)皮膚，皮下分離皮膚并牽開(kāi)。切開(kāi)皮瓣邊緣，由伸肌腱腱膜淺面由近向遠(yuǎn)逆行掀起皮瓣，在蒂部形成寬約1cm筋膜蒂，保留0.5cm寬皮條，注意保護(hù)蒂部在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的分支。皮瓣完成后，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，無(wú)張力下疏松縫合。供皮區(qū)取全厚層皮片游離植皮。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)保暖，予以抗感染、擴(kuò)管治療，禁止吸煙。

2結(jié)果

術(shù)后1例皮瓣邊緣小面積壞死，傷口換藥后愈合，余病例傷口Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活。術(shù)后隨訪時(shí)間為5～14個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、彈性、外觀良好，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為8～10mm，供區(qū)無(wú)明顯畸形，各指關(guān)節(jié)功能正常，根據(jù)手外科協(xié)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[l]，手功能優(yōu)27例，良3例?；颊邔?duì)手指外形及功能表示滿(mǎn)意。典型病例治療情況見(jiàn)圖1～4。

3討論

3.1 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：指背皮膚主要由掌背動(dòng)脈終末支即指背動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈背側(cè)皮支供血。指背動(dòng)脈僅能達(dá)到近側(cè)指間關(guān)節(jié)，而指固有動(dòng)脈則在手指近節(jié)中1/3平面以遠(yuǎn)，向指背發(fā)出8～13支背側(cè)支動(dòng)脈[2]，背側(cè)支在手指兩側(cè)行向指背的過(guò)程中，發(fā)出多條次級(jí)分支，其中上行支與下行支相互吻合，形成指?jìng)?cè)方血管鏈[3，12，15]。指背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合，在手指尺背側(cè)及橈背側(cè)形成縱行血管鏈，血管鏈又相互吻合成指背動(dòng)脈網(wǎng)。

指背皮神經(jīng)起自橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支，與指背動(dòng)脈一樣，最遠(yuǎn)分布到近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面。指背側(cè)固有神經(jīng)，在近節(jié)指骨基底部恒定發(fā)出一支橫徑1.0 mm左右的背側(cè)支，從指?jìng)?cè)面斜行走向遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)，分布于示、中、環(huán)、小指遠(yuǎn)節(jié)背面的皮膚[4，9]。因此，指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的范圍以近指間關(guān)節(jié)為界，遠(yuǎn)側(cè)則為指固有神經(jīng)背側(cè)支營(yíng)養(yǎng)血管分布范圍，兩者血管相互吻合，同樣在手指尺背側(cè)及橈背側(cè)形成縱行血管鏈。

上述兩個(gè)血管鏈相互重疊，構(gòu)成逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣的雙重血供。

3.2 皮瓣優(yōu)點(diǎn)：指背筋膜血管鏈恒定，血供多源，構(gòu)成皮瓣血供豐富、可靠，成功率高；同指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣相比較，不損傷指固有動(dòng)脈及神經(jīng)主干，創(chuàng)傷?。恍g(shù)后無(wú)需固定，解決了鄰指皮瓣、腹部皮瓣的早期鍛煉問(wèn)題，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，無(wú)需二次手術(shù)斷蒂；皮瓣質(zhì)地和顏色與受區(qū)皮膚相近，外觀好，耐磨，可吻合神經(jīng)重建手指感覺(jué)；分離皮瓣層次淺，視野清晰，手術(shù)快捷，易于操作，不需游離皮瓣的顯微技術(shù)和設(shè)備要求，便于推廣；對(duì)手指端橫行、側(cè)方、指腹、指背皮膚缺損均適用，在多指指端同時(shí)損傷時(shí)尤顯其優(yōu)勢(shì)，適應(yīng)證較推移皮瓣、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣明顯廣泛[5，10-11，14]。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：此筋膜皮瓣的鏈?zhǔn)窖┦谴┲У倨ぐ旰推ど窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的結(jié)合[6]，血供豐富，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可以根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)在軸線上任何水平，不用過(guò)多考慮血管穿出點(diǎn)，以便合理選擇皮瓣的切取部位和方向，減少供區(qū)的功能障礙。本組病例為了避免影響指間關(guān)節(jié)，中節(jié)指背采用斜行切取，近節(jié)順軸線縱行切取。由于掌背動(dòng)脈終末支與指動(dòng)脈背側(cè)支之間存在廣泛吻合[7]，皮瓣最大向近側(cè)切至掌骨遠(yuǎn)1/3水平。

設(shè)計(jì)皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮指體血供優(yōu)勢(shì)，偏于缺損區(qū)一側(cè)，盡量縮短蒂的長(zhǎng)度，減小皮瓣折返角度，減輕靜脈回流壓力。但蒂的長(zhǎng)度至少要保證1cm，否則蒂部折返角度太大，局部張力高，影響皮瓣血運(yùn)。本組一例病例蒂部長(zhǎng)度不足，為避免蒂部折返角度太大，蒂部寬松縫合，皮瓣遠(yuǎn)端縫合張力過(guò)大，出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死。

皮瓣切取時(shí)需帶寬為1cm筋膜蒂，保證指背筋膜血管鏈的完整性，有利于皮瓣回流。蒂部保留0.5cm寬皮條，增加手指周徑，蒂部不受壓，保證皮瓣血供?？p合蒂部皮膚時(shí)錯(cuò)開(kāi)縫合平面，以防術(shù)后皮瓣腫脹，形成線性勒痕，影響血運(yùn)。

逆行筋膜皮瓣的靜脈回流主要靠淺筋膜內(nèi)網(wǎng)狀靜脈產(chǎn)生“迷宮樣”逆流，以及靜脈瓣膜失活后產(chǎn)生的回流，而皮瓣除得到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處動(dòng)脈穿支的供血外，筋膜蒂還收集指遠(yuǎn)端部分靜脈回流血，皮瓣存在“雙重灌注”作用，術(shù)后容易產(chǎn)生靜脈回流障礙[8，10]。報(bào)道的處理方法較多，可以增大筋膜蒂寬度、結(jié)扎靜脈干、筋膜蒂上保留皮條等，存在一定的爭(zhēng)議。如增大筋膜蒂寬度可以增加血液回流的通道，但是增加筋膜蒂的體積，隧道皮膚縫合后容易形成壓迫，影響血運(yùn)，因此筋膜蒂的寬度多少為宜是值得探討[13]。諸如此類(lèi)防止靜脈血管危象的方法還有待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-04-03

編輯/張惠娟