商永生等

【摘 要】 目的 探討胰腺十二指腸損傷的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析33例胰腺損傷患者的臨床資料。結(jié)果 33例中29例合并伴發(fā)胰腺十二指腸損傷，CT確診率為73%。4例保守治療，29例手術(shù)治療，治愈者27例（84%），死亡者3例。結(jié)論 本病早期診斷較為困難，且伴發(fā)傷多，故并發(fā)病發(fā)生率及死亡率高。而剖腹探查是診斷胰腺損傷的主要方法，可以根據(jù)損傷部位、程度及全身狀況選擇合理術(shù)式。此外，術(shù)后積極防治并發(fā)癥是提高治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 胰腺十二指腸損傷；診治；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】 R574.51 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及汽車工業(yè)的快速發(fā)展，城市基礎(chǔ)設(shè)施施工建設(shè)及采礦業(yè)越來越多，隨之而來的工傷事故也呈現(xiàn)直線上升趨勢(shì)。腹部內(nèi)臟損傷是一種常見的意外傷害，而胰腺十二指腸損傷的比例也由原來的10%上升至13%。胰腺十二指腸損傷往往預(yù)示著患者傷情的復(fù)雜，尤其是對(duì)于重度胰腺十二指腸損傷，需立即確診并盡快進(jìn)行手術(shù)治療，一旦錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)則會(huì)大大提高患者的死亡率。2005年8月至2013年8月期間，我院外科共收治33例胰腺十二指腸損傷患者。本文通過回顧性分析本組33例患者的臨床資料，就胰腺十二指腸損傷如何進(jìn)行診斷，手術(shù)方式的選擇及如何減少并發(fā)癥等進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例，男29例，女4例，年齡16歲-61歲，中位年齡37.2歲，刀刺傷3例，車禍23例，牲畜踢傷2例，鈍器擊傷1例，礦石砸傷2例，擠壓傷2例。入院時(shí)出現(xiàn)休克2例，昏迷3例，28例表現(xiàn)為不同程度的腹痛，9例伴有惡心嘔吐，10例伴有腰背部疼痛，23例表現(xiàn)為不同程度的腹膜刺激征，經(jīng)腹腔穿刺6例抽出膽汁樣液體，12例抽出不凝血。30例行B超檢查，其中10例顯示有胰腺損傷；22例行CT檢查，其中11例顯示有胰腺損傷。

1.2 治療方法 4例胰腺挫傷予保守治愈出院。余29例均手術(shù)治療，術(shù)式包括：胰周引流術(shù)5例，胰腺縫合修補(bǔ)清創(chuàng)引流術(shù)8例，胰體尾切除7例，胰頭斷端關(guān)閉、胰體尾空腸Rox-en-Y吻合5例，胰十二指腸切除術(shù)2例，胰頭、十二指腸修補(bǔ)十二指腸憩室化手術(shù)2例。其中合并胃破裂修補(bǔ)術(shù)3例，小腸破裂5例修補(bǔ)，3例部分切除，結(jié)腸破裂2例造瘺、2例修補(bǔ)，肝破裂3例部分切除，5例修補(bǔ)。

2 結(jié)果

33例中29例合并伴發(fā)胰腺十二指腸損傷，CT確診率為73%。4例保守治療，29例手術(shù)治療，治愈者27例（84%）；死亡者3例，其中，2例（包括實(shí)施胰十二指腸切除1例）因創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生難治性休克，搶救無效死亡，1例因出現(xiàn)腹腔感染因細(xì)菌耐藥導(dǎo)致MODS自動(dòng)出院死在家中。

3 討論

3.1 閉合性胰腺十二指腸損傷的術(shù)前診斷較困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)前確診率僅為15.4%[1]。本組33例患者的術(shù)前診斷率也僅為33.3%。胰腺十二指腸位置較深，易被周圍的組織器官損傷所掩蓋，因此其早期診斷十分困難，伴發(fā)傷多，并發(fā)病發(fā)生率及死亡率高，甚至造成延誤治療時(shí)機(jī)[2]。因此，在患者就診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如近期內(nèi)有較嚴(yán)重的腹部撞擊、擠壓傷，并伴有上腹部疼痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，首先應(yīng)考慮胰腺十二指腸損傷的可能性。血尿淀粉酶含量的升高可作為醫(yī)師判斷胰腺損傷的指標(biāo)，但其診斷特異性較差，僅作為輔助參考[3]。其中，（1）腹腔穿刺法可行性好，是判斷腹部損傷的簡(jiǎn)便方法，可給手術(shù)探查帶來向?qū)?；?）CT是目前臨床上最具價(jià)值性的胰腺損傷檢查手段，因其有時(shí)會(huì)漏診胰腺斷裂，故不具備絕對(duì)性；（3）B超檢查簡(jiǎn)便易行，且費(fèi)用較低，往往作為早期腹部損傷的篩查工具，但其容易受到腹部積氣等因素的干擾，確診率較低；（4）ERCP檢查可準(zhǔn)確判斷胰腺及胰管損傷程度，但對(duì)于伴有休克的胰腺重度損傷的患者，急診探查手術(shù)往往更具有優(yōu)勢(shì)。

3.2 術(shù)中探查是診斷胰腺、十二指腸損傷的主要手段。進(jìn)行探查時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)控制活動(dòng)性出血，處理危及生命的損傷；若腹膜后發(fā)現(xiàn)明顯血腫、膽汁樣液體、皂化斑或不明來源的淡血性液體，且伴有血尿淀粉酶水平升高、局部捻發(fā)音等情況首先應(yīng)考慮胰腺十二指腸損傷的可能?？赏ㄟ^切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺體的尾部，還可通過切開胰腺被膜進(jìn)行進(jìn)一步探查：行Kocher切口探查胰頭及十二指腸第1、2段，切開腸系膜根部和屈氏韌帶探查十二指腸第3、4段。疑有十二指腸損傷但創(chuàng)口較小時(shí)，可經(jīng)胃管注入美蘭，擠捏十二指腸，并觀察破裂口處或后腹膜有無染色[4]。其中，具備下列情況之一可確診為為主胰管損傷：（1）胰腺完全斷裂；（2）在胰腺斷裂面能清晰觀察到主胰管斷裂或損傷；（3）胰腺中心區(qū)域出現(xiàn)較大貫通傷；（4）胰腺斷裂或撕裂大于胰腺直徑的1/2，尤其是胰頸、胰體中、上部出現(xiàn)斷裂或撕裂；（5）胰腺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫傷，甚至碎裂[5，6]。

3.3 重度胰腺損傷的手術(shù)治療原則主要為止血，清除已經(jīng)失活的胰腺組織，并防止胰漏發(fā)生。所以必須根據(jù)手術(shù)探查及損傷程度進(jìn)行分級(jí)，然后再選擇合理的手術(shù)方式。本組16例為胰腺斷裂傷，其中胰體部斷裂傷6例傷，2例行胰體尾加脾切除，余4例胰頭側(cè)斷端行褥式縫合，遠(yuǎn)側(cè)與空腸Ronx-en-Y吻合術(shù)，尾部斷裂傷5例行胰尾和脾切除術(shù)。頭頸部斷裂傷5例，其中1例頭部損傷嚴(yán)重，難以修復(fù)，行胰頭大部分切除術(shù)術(shù)中保留十二指腸內(nèi)側(cè)1.5厘米厚的胰腺組織，遠(yuǎn)端與空腸行Ronx-en-Y吻合術(shù)，2例因胰腺十二指腸均損傷較嚴(yán)重行十二指腸憩室化手術(shù)，包括胃竇部切除，胃空腸端側(cè)吻合，修補(bǔ)胰十二指腸創(chuàng)口，十二指腸殘端關(guān)閉造瘺，膽總管引流，術(shù)野置多根引流管等，必要時(shí)并加行空腸營養(yǎng)造瘺。2例因胰十二指腸損傷嚴(yán)重伴有壺腹近端胰管、膽總管損傷，胰頭碎裂無法修補(bǔ)，出血難以控制而行胰十二指腸切除術(shù)，在合并相關(guān)血管損傷的胰腺創(chuàng)傷患者中50%-70%在術(shù)后24-48h內(nèi)死亡，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者，可考慮應(yīng)用損傷控制性手術(shù)暫時(shí)穩(wěn)定病情，待糾正病理生理狀態(tài)后作確定性手術(shù)[7]。胰腺損傷術(shù)后務(wù)求充分引流[8]。若引流不暢可造成腹腔局部膿腫、感染和胰漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但乳膠引流管放置時(shí)間超過72h，則容易引起外源性感染，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。

3.4 對(duì)于十二指腸損傷較輕、邊緣整齊及污染較輕的患者可選擇單純的縫合修補(bǔ)。對(duì)于腸壁缺損較大和水腫嚴(yán)重者可采用十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、帶蒂游離胃腸片移植修補(bǔ)術(shù)及損傷腸段切除術(shù)進(jìn)行治療。十二指腸憩室化手術(shù)能可以減少十二指腸張力與膽汁、胰液的分泌，促進(jìn)胰漏的修補(bǔ)、愈合，從而降低胰漏發(fā)生的幾率，故適用于嚴(yán)重的十二指腸損傷及胰十二指腸聯(lián)合傷傷，但由于該手術(shù)的創(chuàng)傷較大，且需要將胃竇切除，會(huì)給患者的日常生活帶來嚴(yán)重不便，故限制了該手術(shù)的應(yīng)用。而改良憩室化手術(shù)可以避免胃腸道改道后的并發(fā)癥，故值得臨床使用。

3.5 胰腺損傷術(shù)后往往并發(fā)胰瘺的出現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)積極做好預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即治療。早期病例期待其自愈，晚期胰腺損傷病例術(shù)后常規(guī)使用善寧、施他寧等生長抑素，抑制胰腺外分泌，預(yù)防胰瘺的發(fā)生。而一旦出現(xiàn)胰瘺，使用生長抑素則促使胰瘺閉合。為保證術(shù)后充分引流，術(shù)中留置乳膠引流管十分重要，若患者出現(xiàn)胰漏還可變?yōu)橹委熗ǖ?。術(shù)后應(yīng)持續(xù)充分的沖洗引流管，并循序漸進(jìn)地將其拔出，這樣可明顯降低腹腔膿腫及假性胰腺囊腫的發(fā)生率。

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