李智曲巍丁健靳建軍文哲李敬中*

論著·臨床研究

頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療

李智1曲巍2丁健1靳建軍1文哲1李敬中1*

目的探討頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療。方法通過回顧性的方法對2003年01月～2012年10月所發(fā)生的19例頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的臨床資料進行分析總結(jié)。結(jié)果經(jīng)術(shù)中采用封堵填塞法和術(shù)后輔助處理后，14例治愈，切口I期愈合；另5例術(shù)后存在腦脊液漏者，分別在術(shù)后4天、18天治愈。術(shù)后隨訪3～40個月（平均20個月），未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，無硬脊膜假性囊腫形成和頭痛等癥狀。結(jié)論對頸椎前路手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏者采用封堵填塞法處理，對術(shù)后存在腦脊液漏者行常規(guī)保守治療、明膠海綿填塞和縫合封閉是行之有效的。

頸椎；前路手術(shù)；腦脊液漏；治療

隨著頸椎前路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用的逐漸推廣，與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥越來越受到學(xué)者們的關(guān)注[1]。腦脊液漏（CSFL）是頸椎前路手術(shù)中和術(shù)后少見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生在治療上比較棘手，如早期處理不佳，不僅影響手術(shù)效果，還可能導(dǎo)致切口延遲愈合、腦脊液囊腫、化膿性腦脊膜炎等嚴重的并發(fā)癥危及患者生命。我院自2003年01月～2012年10月共發(fā)生頸椎前路手術(shù)腦脊液漏19例，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后積極處理，均獲良好效果?，F(xiàn)將其報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

從2003年01月～2012年10月，我科行頸椎前路減壓手術(shù)共603例，其中發(fā)生腦脊液漏19例，男性14例，女性5例；年齡26～68歲，平均36歲。頸椎病409例，其中行頸前路椎間盤摘除+Cage植入術(shù)286例，頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)123例，術(shù)中摘除單間隙后突的頸椎間盤或切除椎體后緣增生骨贅時，發(fā)生硬脊膜損傷致腦脊液溢出12例。外傷致頸椎骨折脫位164例，術(shù)中行頸前路椎間盤切除或椎體次全切除后，見后縱韌帶及硬膜有破裂伴隨腦脊液流出5例。頸椎后縱韌帶骨化癥30例，行頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中切除骨化的后縱韌帶時發(fā)生腦脊液漏2例。

1.2 腦脊液漏的診斷

頸前路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的早期診斷并不困難?？p合切口前，懷疑有硬脊膜損傷的患者，術(shù)中即改變體位為頭低足高位（約10～20°），使手術(shù)部位硬膜囊內(nèi)壓力增加，如果有清亮的液體溢出，則腦脊液漏的診斷成立。如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯硬脊膜損傷，但是術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口引流管內(nèi)淡紅色引流液持續(xù)增多（24小時內(nèi)）或手術(shù)切口紗布被淡紅色液體浸透者，應(yīng)該考慮為腦脊液漏。核磁共振檢查對診斷有一定意義，可以幫助查明硬脊膜損傷的位置、范圍和內(nèi)部特征，還可以顯示硬膜囊鞘的交通情況。

1.3 術(shù)中硬脊膜損傷的處理

如果發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，首先應(yīng)該探明硬脊膜破裂的部位，如果有多處硬脊膜損傷，則應(yīng)該將破裂處全部顯露，并逐個修補。因操作空間局限，術(shù)中硬膜損傷的修復(fù)多采取封堵填塞處理。對于單間隙的減壓，如果破裂口較?。ǎ?.5cm），可先在破損處放置面積稍大的明膠海綿，局部噴涂少許生物蛋白膠，植入自體髂骨后在骨塊的兩側(cè)填塞壓實的柱狀明膠海綿，并封堵硬膜外與椎體前方可能相通的間隙。本組9例采用這種方法處理。如果硬脊膜破裂面積較大（＞0.5cm×0.5cm），可先在原髂骨取骨切口內(nèi)切取比缺損面積稍大的腰背筋膜或人工硬脊膜補片平鋪在缺損的硬脊膜表面，再按上述方法處理，本組5例采用這種方法處理。術(shù)畢切口內(nèi)放置引流管，緊密縫合，術(shù)后取低枕平臥位。

1.4 術(shù)后腦脊液漏的處理

術(shù)后需按照上述診斷標準，仔細觀察手術(shù)切口有無明顯滲出或引流管內(nèi)的引流液有無持續(xù)增加（24小時內(nèi)），判斷發(fā)生腦脊液漏與否。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，則首先將患者頭部墊高，維系頭高腳低臥位（約10～20°），減少下床活動。手術(shù)切口采用細鹽袋（0.25kg）適度加壓。同時控制咳嗽、便秘等容易引發(fā)腹壓升高而導(dǎo)致腦脊液分泌增加的癥狀。給予廣譜抗生素對癥支持治療；加強切口換藥，保持敷料清潔干燥。如若3日后引流管內(nèi)的引流液持續(xù)減少到10～20ml拔出傷口引流管，手術(shù)切口沒有明顯感染跡象，則拔出傷口引流管。如若一周后引流管內(nèi)的引流液無明顯減少趨勢，則繼續(xù)加強切口換藥，持續(xù)至引流液逐漸減少，待手術(shù)切口沒有明顯感染跡象，則間斷縫合切口，本組2例采用這種方法處置。

2 結(jié)果

14例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂后，即實施封堵填塞法處置，術(shù)后觀察無大量腦脊液產(chǎn)生，切口愈合佳。3例在術(shù)后改變體位（頭高腳低臥位），傷口適度加壓，加強換藥并支持治療4日后，間斷縫合切口而治愈。2例經(jīng)上述方法處置后，仍有腦脊液滲出約150～200ml/日，2周后慢慢減少，18日后間斷縫合切口后治愈。本組患者切口均愈合良好。經(jīng)3～40個月（平均20個月）隨訪，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)及顱內(nèi)逆行感染，神經(jīng)功能恢復(fù)尚可，無腦脊液囊腫形成。

3 討論

3.1 腦脊液漏的發(fā)生率及其原因

隨著手術(shù)器械的更新和臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，通過頸椎前路手術(shù)解除脊髓前方的壓迫（如后突的頸椎間盤、骨化的后縱韌帶和增生的骨贅）逐漸成為主流的手術(shù)方式，所以腦脊液漏的發(fā)生也有增加的趨勢。據(jù)報道脊柱外科手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率約為 0.6%～17.4%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率約為2.31%～9.37%[2-4]。頸椎前路手術(shù)時并發(fā)CSFL的原因較多，主要原因有[5]：醫(yī)源性因素：術(shù)前低估椎管內(nèi)粘連等復(fù)雜情況，術(shù)中椎管減壓時操作不謹慎，造成硬脊膜損傷；外傷性因素：間接或直接暴力致頸椎骨折脫位后，骨折碎片劃破硬脊膜和后縱韌帶，造成硬脊膜損傷；自身因素：①后突的椎間盤、骨化的后縱韌帶或椎體后緣增生的骨贅與硬脊膜粘連嚴重，行椎管減壓切除脊髓前方的這些致壓物時易造成硬脊膜損傷；②頸椎椎管內(nèi)腫瘤的囊壁構(gòu)成硬膜囊的一部分，手術(shù)切除全部瘤體時需切除部分硬膜囊，結(jié)果導(dǎo)致硬脊膜局部缺損；病理性因素：自發(fā)性腦脊液漏，可能與硬脊膜自身發(fā)育不良、變性有關(guān)[6]。其他：切除椎體后緣骨贅時殘留銳利邊緣，硬脊膜長期在壓力作用下出現(xiàn)磨蝕現(xiàn)象而發(fā)生破損，出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性腦脊液漏。

3.2 頸椎前路術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的處理

頸前路術(shù)中及時探明硬脊膜破裂并處置腦脊液漏可對預(yù)后產(chǎn)生積極的影響[7]。對有可能出現(xiàn)硬脊膜破裂的部位應(yīng)仔細探查，懷疑有可能破損的病例，應(yīng)在術(shù)中臨時變換體位，頭低足高位，使手術(shù)區(qū)域腦脊液壓力升高。如果硬脊膜及蛛網(wǎng)膜破損，則清亮的腦脊液容易溢出，應(yīng)該采取積極地措施應(yīng)對處理，防止遺漏。但是由于手術(shù)視野小、切口深、操作空間局限，有時破損硬膜囊的修補較為困難，故我們對14例頸椎前路手術(shù)中發(fā)生硬脊膜破損所致的患者施用封堵填塞法對癥處理。對于確實無法嚴密縫合硬膜囊的腦脊液漏患者，可以采用自體筋膜覆蓋、生物蛋白膠和明膠海綿填塞等措施。實施封堵填塞法的注意事項：⑴消除術(shù)野活動性出血是修復(fù)破損硬脊膜的前提。清楚的視野為探查脊髓損傷、破損硬脊膜的修復(fù)和避免醫(yī)源性副損傷創(chuàng)造良好的條件，也可以減少切口內(nèi)血腫形成的機率。⑵切取的腰背筋膜或人工硬脊膜補片應(yīng)稍稍大于硬脊膜的缺損范圍，確保其可以有效覆蓋硬脊膜缺損區(qū)。⑶在植骨塊（如自體髂骨）和硬脊膜前方之間填塞少量明膠海綿（不超過兩塊），防止脊髓受壓，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。⑷在自體髂骨兩旁和頸長肌的空隙充填明膠海綿時，應(yīng)將其盡量捏緊；這樣，待明膠海綿膨脹復(fù)原后可以最大程度封閉間隙。同時也需要警惕：在閉合椎體前方和硬脊膜外的間隙時，不要充填的太深，防止造成脊髓醫(yī)源性損傷。⑸對于在術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂的病例，在關(guān)閉傷口時應(yīng)該適度寬松，這樣可以讓殘存的腦脊液沿著間隙順利引流，防止對頸部臟器造成壓迫（如頸動脈小球和頸動脈竇等），造成術(shù)后呼吸、心率和血壓的異常變化。假如硬脊膜破裂范圍較大，應(yīng)該著手修復(fù)缺損。常用的修復(fù)材料有腰背筋膜（自體或異體）或人工硬脊膜補片，視術(shù)中具體情況和患者的意愿來決定。

3.3 頸椎前路術(shù)后仍存在腦脊液漏的處理

對頸椎術(shù)后發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏應(yīng)高度重視。腦脊液漏殘存的主要原因是頸部獨特的解剖結(jié)構(gòu)[8]：⑴組織疏松，肌肉覆蓋少且薄弱，很難通過緊密縫合在局部構(gòu)成密閉的壓力空間。⑵重要臟器（如氣管、頸動脈竇、頸動脈小球等）對局部壓力缺乏耐受，使得加壓包扎等傳統(tǒng)方式難以對硬脊膜破口構(gòu)成正向壓力差—對腦脊液漏的修復(fù)造成不利。對待術(shù)后發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏病例，在醫(yī)治中需要注意：①首先要與病人做好溝通，耐心解釋病情，讓其積極配合治療。②積極控制導(dǎo)致腹壓升高的因素（如咳嗽、便秘），根據(jù)病情口服止咳劑和通便藥物，避免腹壓增高造成的腦脊液分泌增多。③術(shù)后患者頭部墊高，維系頭高腳低臥位（約10～20℃），減少下床活動。④術(shù)后即給予足量有效的抗生素預(yù)防感染；如果出現(xiàn)感染跡象，則應(yīng)該將引流液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果給予能夠通過血腦屏障的高效廣譜抗生素。⑤注意監(jiān)測體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，及時糾正低蛋白血癥，為硬膜和切口的愈合創(chuàng)造條件。⑥注意保持引流管持續(xù)通暢，術(shù)后短期內(nèi)（一般24小時）使用負壓引流預(yù)防椎管內(nèi)血腫形成；遂采用常壓引流。引流管視術(shù)后腦脊液的引流量情況保留3～5天（一般不超過一周），避免逆行感染和竇道的形成。⑦適度服用能夠有效降低腦脊液產(chǎn)生的藥物。⑧定期更換敷料，加強切口換藥。

此外，手術(shù)過程中及時探明和修復(fù)破損的硬脊膜可以顯著降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，即便術(shù)后仍然存在CSFL，但是腦脊液漏的引流量大幅減少，配合上述的積極治療可以為腦脊液漏的治愈創(chuàng)造有利條件。

[1] 楊金華，黃開，王筱林，等.頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：224-225.

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Therapy of cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 19 patients who suffered from cerebrospinal fluid leakage in anterior approach cervical surgery between January2003and October 2012.ResultsCerebrospinal fluid leakage was blocked with fascia and absorbable gelatin sponge during the operation.If cerebrospinal fluid leakage was persistent more than 3 days after operation,expectant treatment was performed.After the operation,no cerebrospinal fluid leakage occurred in 14 of 19 patients,and the other 5cases with postoperative cerebrospinal fluid leakage were cured 4 and 18 days by dressing change,blocking the wound with gelatin sponge,and suturing of the wound respectively.All patients were followed up for 3 to 40 months（mean 20 months）.No cerebrospinal fluid cyst and infection occurred. There were no significant negative effects of cerebrospinal fluid leakage on the recovery of neuromuscular function.ConclusionCerebrospinal fluid leakage following anterior approach cervical surgery can be cured by blocking up leakage of spinal dura during operation,however,conventional conservative treatment including of dressing change,antibiotics administration,horizontal position with low pillow are necessary after operation.

Cervical vertebrae;Anterior approach surgery;Cerebrospinal fluid leakage;Treatment

R687 [文獻標示碼]A

李智（1975-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]李敬中（1962-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2013-05-27）

1解放軍第161醫(yī)院骨科，湖北武漢430010；2解放軍第161醫(yī)院門診部，湖北武漢430010