宋晉剛苗艷崔易坤* 尹振宇黃海鋒

經(jīng)驗交流

經(jīng)單側穿刺椎體后凸成形術治療側方椎體壓縮性骨折

宋晉剛1苗艷2崔易坤1*尹振宇1黃海鋒1

目的研究經(jīng)單側椎弓根穿刺椎體后凸成形術治療側方骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的療效。方法選擇我院2009年10月～2011年10月收治的30例側方OVCF患者，隨機行凹側或雙側球囊撐開椎體后凸成形術治療，分別在術后1、6、12個月進行隨訪，對椎體高度恢復、脊柱后凸、側凸Cobb角及并發(fā)癥進行評價。結果術后1、6、12個月的隨訪結果比較發(fā)現(xiàn)，凹側撐開及雙側撐開組患者椎體高度均較術前明顯恢復（P<0.05），脊柱后凸、側凸Cobb角均較術前明顯糾正（P<0.05）。術后定期隨訪無丟失。凹側撐開組與雙側撐開組之間比較，上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論經(jīng)凹側球囊撐開椎體成形治療側方OVCF，與雙側撐開相比療效相當，可簡化手術、縮短手術時間、減小創(chuàng)傷、減少費用，是治療側方OVCF的有效方式。

骨質(zhì)疏松；骨水泥；椎體后凸成形術；脊柱骨折

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，人群中由于骨質(zhì)疏松引起臨床癥狀的患者越來越多。脊柱椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最為普遍和嚴重的并發(fā)癥，極大影響人們的生活質(zhì)量，成為危害公眾健康的一個重要問題[1]。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形（percutaneous kyphoplasty,PKP）治是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最新、最有效的方法之一。我院自2006年開展椎體成形術以來，對2009年10月～2011年10月發(fā)生側方椎體壓縮性骨折的30例患者分別采用經(jīng)單側和經(jīng)雙側椎弓根穿刺行椎體后凸成形術的治療并進行隨訪，分析研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2011年10月間因骨質(zhì)疏松發(fā)生椎體新鮮壓縮性骨折、住院治療接受PKP治療的患者30例，其中男13例，女17例。年齡60～90歲，平均75歲。入選標準：①采用雙能 X線骨密度測定，參照骨質(zhì)疏松診斷標準[1]：骨密度低于正常成人的峰值不足一個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差為骨量減少；降低>2.5個標準差為骨質(zhì)疏松。②骨折為原發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，排除椎體轉移性腫瘤發(fā)生病理性骨折患者。③患者術前行病變部位正側位 X片、CT、MRI檢查，了解骨折是否為新鮮骨折及椎體后壁是否完整、是否合并椎管狹窄。MRI脂肪抑制像呈高信號提示椎體骨折為新鮮骨折。④影像學檢查有后凸成角及椎體側方壓縮成角，即冠狀位成角>12°。

術前與患者進行手術溝通，根據(jù)患者意愿選擇手術方案，采用雙盲法，隨機分為2組：A組：15例，男6例，女9例。年齡65～90歲，平均76歲。經(jīng)凹側椎弓根穿刺，行球囊擴張后注射骨水泥；B組：15例，男7例，女8例。年齡60～87歲，平均73歲。手術均由筆者獨立完成，經(jīng)雙側椎弓根穿刺，行球囊擴張后注射骨水泥。兩組間患者一般資料（年齡均為60歲以上、男女人數(shù)相當、均有骨質(zhì)疏松、均為新鮮壓縮性骨折、均無嚴重心肺疾?。┎町悷o統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

一次性椎體成形成套器械包括：穿刺針、擴張?zhí)坠?、工作通道、螺旋加壓裝置、可擴張球囊等（成都光大醫(yī)療器械有限公司）；造影劑（歐乃派克）；骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國進口）；數(shù)字減影設備（DSA，飛利浦公司）。

患者俯臥位，DSA定位確定骨折椎體。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，影像監(jiān)視下經(jīng)皮膚穿刺點進入椎弓根，調(diào)整正確的傾角及夾角，穿刺針尖到達側位 X線上椎體后壁時，正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側緣。在椎弓根骨性管道中繼續(xù)進針2～3mm，進針過程中無明顯阻力及穿透感。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導針，沿導針置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽?jīng)工作套管將擴髓鉆緩慢鉆入椎體骨質(zhì)擴髓，注意不能鉆穿皮質(zhì)。取出擴髓鉆，放入球囊，在壓縮的椎體內(nèi)緩慢撐開復位。通過DSA設備監(jiān)視球囊擴張和骨折復位情況，當椎體高度恢復、后凸成角糾正或球囊達椎體四周骨皮質(zhì)時停止加壓。調(diào)制骨水泥，注入水泥推桿備用。回縮并取出球囊，將拉絲期骨水泥低壓注入擴張后的骨折椎體內(nèi)，DSA監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)充盈彌散，彌散滿意后停止注入?？刂仆谱⒐撬嗟乃俣燃傲α浚绨l(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到椎體后緣，立即停止推注。觀察患者生命體征，待骨水泥固化完全后取出工作通道，加壓包扎穿刺點。

1.3 術后及隨訪

術后平臥休息24小時，待穿刺點無滲血后戴腰圍保護下床，防止跌倒。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術后1、6、12個月定期隨訪，攝正側位X線片，測量椎體前后緣高度變化；對術前、術后椎體高度恢復率、脊柱后凸Cobb角、側凸Cobb角及并發(fā)癥進行評價。評價指標由放射科醫(yī)師及脊柱外科醫(yī)師各1人共同完成。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均16個月。

（1）傷椎高度恢復率：傷椎前緣高度與其上下正常椎體前緣高度和的平均值之比乘以100%。（2）后凸Cobb角：側位 X片上確定后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線的夾角。（3）側凸Cobb角：正位X片上確定側凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線的夾角。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結果

2.1 手術情況

30例患者均順利完成手術，每個椎體注入骨水泥3.0～ 7.0ml，平均5.5ml。術中出現(xiàn)骨水泥滲漏4例，其中滲漏至椎間隙內(nèi)1例（椎體上緣骨折破裂），椎前1例（椎體前緣骨折破裂），椎旁2例（椎體側緣骨折破裂），均無明顯臨床癥狀。無椎管內(nèi)滲漏病例。所有患者未出現(xiàn)疼痛加重、術中骨折、脊髓神經(jīng)根損傷及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術后定期復查X片，椎體復位及骨水泥填充滿意，無明顯丟失。（圖1、2、3、4）

2.2 疼痛緩解程度

術后所有患者疼痛均較術前減輕，20例疼痛消失，8例疼痛明顯減輕，2例疼痛減輕。A組與B組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖1 女，71歲，T8椎體壓縮性骨折，后凸成角伴右側方壓縮成角

圖2 經(jīng)右側椎弓根穿刺，PKP術后1月

圖3 經(jīng)右側椎弓根穿刺，PKP術后6月

圖4 經(jīng)右側椎弓根穿刺，PKP術后12月

2.3 傷椎高度的恢復及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎前緣及后緣高度術前與術后1、6、12月測量值比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術后1、6、12月高度測量值之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎前緣及后緣高度術前與術后1、6、12月高度測量值分別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、2。

表1 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎前緣高度恢復情況（±s，%）

表1 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎前緣高度恢復情況（±s，%）

分組 n 術前 術后1月 術后6月 術后12月A B 15 15 64.3±9.6 66.4±9.8 85.3±4.6 88.1±5.5 83.4±4.0 86.2±4.8 82.6±3.8 83.3±4.1

表2 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎后緣高度恢復情況（±s，%）

表2 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎后緣高度恢復情況（±s，%）

分組n A B 15 15術前 術后1月 術后6月 術后12月82.5±8.0 83.8±8.5 94.2±6.3 93.1±5.4 93.1±5.6 92.8±5.4 92.5±5.1 91.3±4.8

2.4 傷椎后凸Cobb角的恢復及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎后凸Cobb角術前與術后1、6、12月測量值比較差異均有統(tǒng)計學意義（p<0.05），但術后1、6、12月高度測量值之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎后凸Cobb角術前與術后 1、6、12月測量值分別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎后凸Cobb角恢復情況

2.5 傷椎側凸Cobb角的恢復及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎側凸Cobb角術前與術后1、6、12月測量值比較差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），但術后1、6、12月高度測量值之間比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎側凸Cobb角術前與術后 1、6、12月測量值分別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 胸腰椎骨折PKP術前、術后及隨訪X線檢查傷椎側凸Cobb角恢復情況

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早由Deramand和Galibert于20世紀80年代提出，屬微創(chuàng)脊柱外科技術的重要技術，能即刻穩(wěn)定骨折、強化椎體、緩解疼痛。其原理為利用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）迅速恢復骨折椎體的強度和剛度，重建脊柱穩(wěn)定性，為骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。和傳統(tǒng)開放手術比較，該方法具有創(chuàng)傷?。ń?jīng)皮穿刺、不損傷肌肉、血管、韌帶等組織結構）；對患者全身情況干擾小（局部麻醉、手術時間短、對心肺功能影響?。?；效果顯著（術后即刻緩解疼痛）；恢復快（術后無需長期臥床、即刻能恢復行走）等優(yōu)點，被廣泛用于治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。近年來，隨著椎體內(nèi)可擴張球囊的研制成功，椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）成為椎體成形術（PVP）的改進技術被臨床廣泛應用。相比PVP而言，PKP能更有效復位骨折，恢復椎體高度；球囊擴張后形成的蛋殼效應能在低壓下注入骨水泥，更加安全有效，降低了骨水泥滲漏風險。2001年Lieberman等[2]最早報道了椎體后凸成形優(yōu)于椎體成形術的臨床結果。經(jīng)過多年廣泛的臨床應用，PKP逐漸成為治療OVCF的重要手段。

但是，對于手術選擇單側入路還是雙側入路，學術上還存在一定爭議。傳統(tǒng)的手術方法是經(jīng)雙側椎弓根穿刺，分別經(jīng)雙側椎弓根置入球囊，進行擴張，向椎體內(nèi)注入骨水泥，手術時間較長，對患者創(chuàng)傷較大，雙側穿刺也增加了損傷周圍組織結構的風險；如果選擇恰當?shù)膴A角和傾角，穿刺針呈45°進入，傾角與椎體下終板平行，能使穿刺針到達椎體中部，在椎體中央置入球囊，擴張后注入骨水泥，達到和雙側穿刺相同的效果。相比較而言，單側穿刺能簡化手術過程、縮短手術時間、減輕病人疼痛、減少放射輻射。李大剛[3]等的研究表明，單側入路與雙側入路均能明顯減輕疼痛，在骨水泥滲漏方面無顯著性差異。Steinmann等[4]的體外生物力學測試報道，單側撐開與雙側撐開在椎體強度、硬度、椎體高度恢復上相比較，無明顯差異。國內(nèi)的研究也表明，行單側PKP時，若骨水泥填充不過椎體中線，則非穿刺側剛度明顯低于穿刺側；而骨水泥填充過中線時，則兩側椎體剛度可同時得到顯著強化[5]。因此，只要選擇適當?shù)拇┐探嵌?，?jīng)單側椎弓根穿刺同樣能取得滿意的手術效果。

脊柱骨折的手術治療原則是：重建脊柱穩(wěn)定性、恢復椎體高度、恢復正常序列。以往的球囊擴張椎體成形術一般只注重恢復脊柱的矢狀面序列，糾正后凸成角；對于伴有椎體側方壓縮的脊柱骨折，往往沒有引起足夠重視。近年來，由于沒有糾正脊柱骨折側方成角引起的后期疼痛屢有發(fā)生[6]。如果椎體壓縮側凸成角>11°，要求矯正側方成角，否則因為脊柱力線不平衡，側凸會進一步發(fā)展，產(chǎn)生頑固性腰痛[7]。經(jīng)凹側椎弓根穿刺，置入的球囊位于椎體的中央偏凹側，加壓擴張后能有效糾正椎體側方冠狀位壓縮變形。張清港等[8]的研究表明，KPK治療非對稱性 OVCF，球囊凹側撐開與雙側撐開相比療效相當，比凸側撐開治療效果好。我們的研究表明，經(jīng)凹側椎弓根穿刺球囊擴張復位椎體，不僅能矯正矢狀面成角，還能矯正冠狀面成角，對恢復平衡脊柱起很大作用，術后長期隨訪提示能顯著改善慢性腰痛情況。

為了使骨水泥在椎體內(nèi)得到良好的擴散，最大限度恢復壓縮骨折椎體的高度和強度，有術者主張盡可能多的向傷椎內(nèi)注入骨水泥。Liebschner等[9]認為，椎體剛度的恢復與骨水泥的充填量緊密相關，骨水泥充填整個椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度恢復到破壞前水平，如果充填整個椎體的30%，將超過破壞前剛度的一半以上。過量骨水泥不僅增加了外滲的風險，還可使椎體硬度過高、局部椎體關節(jié)靈活性變差，容易導致鄰近椎體骨折。我們在手術操作中發(fā)現(xiàn)，疼痛的緩解與骨水泥的填充量無關，通常骨水泥注入量為3～5ml，既能取得較好的臨床療效又不會對鄰近椎體產(chǎn)生明顯影響[10]。但對于骨質(zhì)疏松患者，在不導致骨水泥外漏的前提下盡可能多的注入骨水泥，可以有效固化椎體，避免遠期椎體復位的丟失。

通過對我院行經(jīng)單側穿刺的分析，我們認為該方法安全有效，能較好的恢復骨折椎體冠狀位成角，避免長期腰痛；與雙側穿刺相比療效相當；可簡化手術過程、縮短手術時間、減小手術創(chuàng)傷、減少放射輻射、降低醫(yī)療費用，是治療骨質(zhì)疏松側方壓縮性骨折的有效方式。

[1] 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

[2] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatmnent of painful osteoporotic certebral compression fractures[J].Spine,2001,26（14）: 1631-1638.

[3] 李大剛，蘇培基，敬峰，等.單側與雙側入路脊柱行后凸成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Mela分析[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（43）：8104-8107.

[4] Steinmann J,Tingey Ct,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versis bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30（2）:201-205.

[5] 陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響 [J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：118-121.

[6] 馬立泰，劉浩，龔全.不同胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)對術后脊柱側方成角的影響分析 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：110-113.

[7] 胡有谷，黨耕町，唐天駟，主譯.脊柱外科學[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1749.

[8] 張清港，朱裕昌，賀石生，等.經(jīng)皮球囊撐開椎體成形術治療非對稱性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折[J].脊柱外科雜志，2012，10（2）：79-82.

Research the side-compression fracture of vertebral treatment by percutaneous balloon kyphoplasty

ObjectiveTo research the curative effect of percutaneous balloon kyphoplasty on the treatment of side-compression fracture of osteoporotic.MethodsFrom Oct 2009 to Oct 2011,30 cases with side-compression fracture of osteoporotic were recruited with percutaneous balloon kyphoplasty,randomly on concave side or both side.The patients were detected for value: height of fractured vertebra, the Cobb′s angle on sagittal plane and coronary, which were compared at 1,6,12 month post-operatively.ResultsThe patients were followed up for 12 to 24 months.The height of the fracture vertebra and the Cobb′s angle were significant improved from pre-operatively（P<0.05）.There was no significant difference between concave side group and both side group（P>0.05）.No symptomatic complication was recorded in all patients.Conclusions Concave side percutaneous balloon kyphoplasty is an effective treatment of side-compression fracture of osteoporotic,which can simplify the operation,shorten the operation times,reduce the trauma and cost less. [

]Percutaneous kyphoplasty;Osteoporosis;Bone coment;Spinal fracture

R683.2

B

1四川省綿陽市中心醫(yī)院脊柱外科，四川綿陽621000；2四川省綿陽市人民醫(yī)院骨科，四川綿陽621000