李楠　郜凱華　謝錚

摘 要：由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。在醫(yī)院實施電子病歷的不同階段，有不同的因素影響其順利實施。有的研究者構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”來分析醫(yī)院實施電子病歷的過程中，醫(yī)生（使用者）、醫(yī)院（組織）和電子病歷（技術(shù)）之間的相互影響。有的研究者則基于組織與技術(shù)互構(gòu)的理論來研究醫(yī)院組織因素對實施電子病歷的影響，但是相關(guān)研究都還不夠深入。

關(guān)鍵詞：組織因素；電子病歷；影響因素

中圖分類號：C936 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）35-0063-03

近幾年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷發(fā)展，部分綜合型或?qū)？菩歪t(yī)院都建立起了相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，受到了各醫(yī)院的廣泛重視。然而，電子病歷作為一項新技術(shù)，在實施的過程中必然會受到很多因素的影響；為了使醫(yī)院更順利地實施電子病歷，分析這些影響因素顯得尤為重要。

一、電子病歷的概念及意義

（一）電子病歷的概念

電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、EHR等。不同的稱謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應(yīng)當(dāng)具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。

美國電子病歷學(xué)會（Computer-based Patient Record Institute）將電子病歷（Electronic Medical Record， EMR）定義為，電子病歷是安全地獲取、存儲、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種系統(tǒng)的功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。

在我國，電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對象醫(yī)療服務(wù)活動記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對其進行訪問[1]。

相比電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR），電子病歷更多強調(diào)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過程的計算機化；EHR則進一步擴展到醫(yī)療機構(gòu)之間，包括醫(yī)療機構(gòu)之間以個人為中心的信息集成。本文的電子病歷僅指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的電子病歷。

（二）電子病歷對醫(yī)院的意義

長期以來，醫(yī)院從事醫(yī)療、科研、管理等活動領(lǐng)域中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和信息都是靠人工操作進行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作為電子病歷核心的組成部分——計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）的糾錯功能可以使醫(yī)生犯錯的概率減??；B.I. Reiner等[3]提到通過電子病歷，醫(yī)生每日閱讀病人在放射科所做檢查的片子數(shù)量顯著提高；A. Kari等[4]發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更容易根據(jù)電子病歷回憶出自己看過的病人的情況；R. Haux等[5]也肯定了電子病歷對于提高護士文案工作效率的作用?？傊啾热斯げ僮?，電子病歷具有如下作用和意義：一是提高醫(yī)療工作效率；二是提高醫(yī)療工作質(zhì)量[6]；三是規(guī)范病歷書寫；四是為醫(yī)院管理服務(wù)；五是方便遠程共享患者信息；六是為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)；七是為科研和教學(xué)服務(wù)[7]。

二、醫(yī)院實施電子病歷的影響因素研究

盡管電子病歷對于醫(yī)院具有諸多價值，但是Marion J. Ball[8]提出其實施仍然存在諸多難題和挑戰(zhàn)。

按照時間順序，可以將醫(yī)院實施電子病歷的過程分為五個階段：一是決定使用電子病歷；二是選定電子病歷技術(shù)供應(yīng)商；三是開始安裝并使用電子病歷；四是完善電子病歷；五是電子病歷完全安裝完畢。目前多數(shù)研究都在討論前三個階段的影響因素，且以第三個階段為最多。

對于第一個階段，Retchin SM等提出醫(yī)院決定使用電子病歷受到很多因素的影響，包括1.各個醫(yī)院不同的信息技術(shù)供應(yīng)商提供的技術(shù)不統(tǒng)一，沒有共同標(biāo)準(zhǔn)并分享資料；2.技術(shù)尤其是軟件不成熟的問題；3.數(shù)據(jù)安全的問題；4.因為工作流程的改變給醫(yī)生帶來的新的問題；5.資金的問題。Aziz Sheikh[9]認為新的技術(shù)被傳入一個組織可能受到國家的政策、軟硬件升級和建設(shè)的時間、不同利益者之間的互動等因素影響；而在醫(yī)院實施電子病歷的過程中，可能受到醫(yī)院多重制度和成員關(guān)系、付款人的組合、醫(yī)院的規(guī)模的因素的影響。國內(nèi)學(xué)者王清武[10]認為醫(yī)院綜合實力不同，影響著電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平；由于電子病歷尚不完全成熟，導(dǎo)致醫(yī)院電子病歷應(yīng)用層次以及標(biāo)準(zhǔn)化水平低；軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理跟不上也影響著醫(yī)院實施電子病歷。張大勝[11]將這些影響因素歸為積極的和消極的，積極的因素有國家的政策、電子病歷技術(shù)對醫(yī)院管理人員及醫(yī)生業(yè)務(wù)的幫助兩個方面，消極的因素有資金壓力、電子病歷合法性問題、在醫(yī)療安全中存在的風(fēng)險、標(biāo)準(zhǔn)化問題。

對于第二個階段，Jeffrey[12]將這一階段的影響因素歸為三個方面，即采納者的機構(gòu)性差異；環(huán)境因素，比如競爭和補償機制；供應(yīng)商之間的相互影響。K Keshavjee[13]認為在這個階段醫(yī)院必須考慮的因素有醫(yī)院股東的參與、早期計劃、項目管理、效益與潛在困難和技術(shù)因素。

對于第三個階段，不同的研究者關(guān)注的對象有所不同，但大致可以分為醫(yī)院方和技術(shù)方兩個方面。

K Keshavjee認為醫(yī)院方要考慮以下因素以配合電子病歷的實施：第一，數(shù)據(jù)預(yù)負荷，同時注意與其他系統(tǒng)的整合；第二，工作流程的重新設(shè)計；第三，培訓(xùn)工作人員；第四，提供必要的協(xié)助，幫助電子病歷實施；第五，及時聽取反饋意見和經(jīng)常對話；第六，保密的考慮。

John·vretveit等[14]提出電子病歷技術(shù)方需要做出以下妥協(xié)，才能讓技術(shù)更好地在組織中實施：一是電子病歷技術(shù)對醫(yī)院組織的要求盡量少，包括數(shù)量和深度兩個層面；二是對使用者的操作能力要求盡量低；三是需要醫(yī)院提供管理人員與管理系統(tǒng)；四是醫(yī)院必須有一個接受電子病歷的文化氛圍。

Eric G. Poon等[15]提到了作為電子病歷中最關(guān)鍵的部分——醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）在美國醫(yī)院的實施過程中遇到很多阻礙。他們將影響因素分為醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院外部兩個方面。醫(yī)院內(nèi)部存在的三個關(guān)鍵因素，分別是醫(yī)生的接受程度、電子病歷本身的花費以及產(chǎn)品和供應(yīng)商的技術(shù)成熟程度。在醫(yī)院以外的環(huán)境中，外部決策者對醫(yī)院施加的壓力、是否提供經(jīng)濟支持、是否提供技術(shù)支持和標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)可以影響醫(yī)院對電子病歷的采用。

雖然對于醫(yī)院實施電子病歷的影響因素的研究很多，但是這些研究中影響因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技術(shù)和人抽離出來，研究兩者之間的相互作用，將影響因素都整合在了這個框架里，如圖1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基礎(chǔ)上，通過對一家醫(yī)院的定性研究發(fā)現(xiàn)，組織中的領(lǐng)導(dǎo)力、組織內(nèi)良好的交流溝通以及組織營造IT友好的環(huán)境，都是非常關(guān)鍵而且不可或缺的影響因素，他認為只是分析技術(shù)和人之間的互動關(guān)系是不夠的，需要加入組織環(huán)境因素來分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在總結(jié)前人零散的影響因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

盡管這兩個分析框架將以往的散在的影響因素按照一定的順序，整合在一起，并能清楚地呈現(xiàn)各組成部分之間的相互影響。但是，該分析框架仍然沒有解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院組織時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用，我們也不能從圖中看出這些因素是如何決定著電子病歷植入醫(yī)院的程度。所以，對于技術(shù)和組織之間互動關(guān)系的研究仍然非常必要。

三、基于技術(shù)與組織互構(gòu)理論的研究

邱澤奇在傳統(tǒng)技術(shù)與組織關(guān)系研究基礎(chǔ)上，建立了技術(shù)與組織互構(gòu)論。他通過對傳統(tǒng)制造企業(yè)植入信息技術(shù)過程的研究，發(fā)現(xiàn)技術(shù)與組織的關(guān)系是一個技術(shù)提供方和技術(shù)使用方之間相互建構(gòu)的過程。信息技術(shù)因其技術(shù)結(jié)構(gòu)性而具有組織剛性，同時也因其細節(jié)的可塑性而具有組織彈性；同樣，組織結(jié)構(gòu)也具有技術(shù)剛性和技術(shù)彈性。既有的組織因為信息技術(shù)的組織剛性而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)重組；同時，建構(gòu)中的技術(shù)也會因為組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)剛性而被修訂或改造。由此，形成了技術(shù)與組織之間的相互建構(gòu)[18]。

John·vretveit等提出了假設(shè)：電子病歷可能會對組織結(jié)構(gòu)做出要求，如果電子病歷對組織做出的要求越少，電子病歷可能完全植入醫(yī)院的可能性也越大，發(fā)揮出原有作用的可能性也越大，如果電子病歷對組織要求過多，就會影響自身植入醫(yī)院。Orlikowski 和Barley[19]提出，電子病歷作為一項新技術(shù)，被醫(yī)院采納并使用，在互動的過程中，可能會有以下幾種情況：一是組織結(jié)構(gòu)變化，適應(yīng)技術(shù)要求；二是組織結(jié)構(gòu)不變，技術(shù)改變；三是技術(shù)與組織同時改變，互相適應(yīng)。其中，第三種情況是最有可能使技術(shù)順利植入組織的條件。但是這些研究都還停留在觀察和假設(shè)階段，沒有進一步驗證。

四、總結(jié)

國內(nèi)關(guān)于電子病歷實施的研究少于國外，并且較少探討關(guān)于組織植入電子病歷過程中的互動關(guān)系以及影響因素。國外關(guān)于電子病歷植入醫(yī)院的影響因素研究比較多，但都是零散的研究，很多仍停留在理論假設(shè)階段，也沒有形成理論體系。盡管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院時，這些組成部分之間會發(fā)生這樣的相互影響和作用。

實際上，技術(shù)由一個組織內(nèi)的設(shè)計者、通過代理人導(dǎo)入另一個組織，并由使用者使用是信息技術(shù)的擴散的常見的過程，這個過程中既涉及組織之間的關(guān)系，也涉及群體關(guān)系、行動者的行為，所以是一個多層次的問題。醫(yī)院植入電子病歷，其實是醫(yī)院與電子病歷技術(shù)方兩個組織之間的關(guān)系。在以后的研究中，可以考慮基于技術(shù)與組織的互構(gòu)理論來研究電子病歷與組織之間的互動關(guān)系及其影響因素。

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