李軍利　毋劍君　王洪源

【摘要】 目的 探討應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折22例。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3～15個月， 骨折平均愈合時間8.5周。影像學(xué)按Lidstrom評分系統(tǒng)行評價：優(yōu)15例， 良5例， 中2例， 優(yōu)良率90.9%；按Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例， 良4例， 可2例， 差2例， 優(yōu)良率81.8%。結(jié)論 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種手術(shù)操作簡單， 骨折復(fù)位良好， 療效滿意的方法。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠(yuǎn)端骨折；有限內(nèi)固定；外固定架

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床上比較常見的損傷， 常見于中老年人及受外傷暴力較大的青壯年， 由于伴有橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折， 累及關(guān)節(jié)面且骨折塊移位嚴(yán)重， 骨折端不穩(wěn)定， 局部軟組織損傷嚴(yán)重， 造成治療困難增加。作者自2008年1月～2013年10月采用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折22例， 療效滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組22例， 男10例， 女12例；年齡35～75歲， 平均55.8歲；按AO/ASIF分型：C1型5例， C2型13例， C3型5例； 受傷原因：跌傷18例， 交通傷4例；均為閉合性骨折， 5例合并尺骨莖突骨折；傷后至手術(shù)時間平均7.5 d。

1. 2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下， 仰臥位， 扎氣囊止血帶， 采用掌側(cè)縱切口， 切口起自腕關(guān)節(jié)近端5～6 cm處， 向遠(yuǎn)端至掌橫紋處， 沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙分離進(jìn)入， 將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)以保護(hù)正中神經(jīng)， 顯露旋前方肌， 將其保留部分橈骨止點后切斷并向尺側(cè)剝離， 顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面骨折端。先將掌側(cè)折塊掀起， 顯露深層背側(cè)及關(guān)節(jié)面折塊， 并將其復(fù)位， 克氏針暫固定， 然后再將掌側(cè)折塊復(fù)位并維持， 交叉克氏針固定。如有骨缺損， 予自體骨移植。C臂X線透視見橈骨長度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面糾正后， 自橈骨中下段背側(cè)， 距折線至少5 cm以遠(yuǎn)， 分別垂直骨干鉆孔后， 擰入外固定螺紋釘2根；再于第2掌骨中斷背側(cè)垂直骨干鉆孔后， 擰入外固定螺紋釘2根。所有螺紋釘均透兩側(cè)皮質(zhì)， 每兩根間距2～4 cm。放置組合式外固定架， 腕關(guān)節(jié)功能位， 使外固定架保持撐開牽引狀態(tài)， 擰緊各螺母。松止血帶， 徹底止血， 放引流條， 縫合旋前方肌及切口。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢， 第2天開始手指屈伸功能鍛煉， 24～48 h拔除引流條。外固定釘孔每7 d換藥一次， 4～5周取除外固定架， 開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉， 8～9周拔除克氏針。每6周復(fù)查攝片一次至骨折愈合。

2 結(jié)果

所有切口均獲一期愈合， 所有骨折均愈合， 平均愈合時間8.5周， 所有患者均獲隨訪3～15個月， 平均隨訪8個月。末次隨訪時影像學(xué)按Lidstrom評分系統(tǒng)[1]評價：優(yōu)15例， 良5例， 中2例， 優(yōu)良率90.9%；腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價：優(yōu)14例， 良4例， 可2例， 差2例， 優(yōu)良率81.8%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床常見的復(fù)雜骨折， 常伴有干骺端、關(guān)節(jié)面粉碎骨折、塌陷移位， 采用鋼板固定時， 由于局部粉碎嚴(yán)重， 使螺釘無法有效固定。作者采用克氏針有限內(nèi)固定時， 克氏針可任意選擇有相對完整折塊處固定， 使折端相對固定牢固；同時結(jié)合外固定架撐開牽引、固定雙重作用使骨折端更加穩(wěn)定、牢固， 同時外固定架還能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度， 防止掌傾角、尺偏角角度丟失。因此， 有限內(nèi)固定加外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是最佳選擇。

橈骨遠(yuǎn)端骨折常用手術(shù)入路有掌側(cè)入路， 作者選用掌側(cè)切口具有以下優(yōu)點：①橈骨遠(yuǎn)端C型骨折掌側(cè)折塊大部分為相對較大骨塊且骨質(zhì)平坦， 骨折復(fù)位時參考標(biāo)志明顯， 易于復(fù)位、糾正掌傾角及固定操作；②掌側(cè)入路對于掌側(cè)移位的粉碎骨折及不需再次手術(shù)取除內(nèi)固定物的老年患者最適合[3]；③將掌側(cè)折塊掀起可以將深層關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位， 用克氏針固定；④背側(cè)粉碎折塊由于采用掌側(cè)切口入路而保留局部相對完整的筋膜韌帶， 在手法牽引下配合掌屈及向掌側(cè)按壓可以滿意復(fù)位。故掌側(cè)切口入路可以達(dá)到顯露充分、復(fù)位滿意、固定方便的效果。

應(yīng)用外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種微創(chuàng)、簡單、拆卸方便、無需二次手術(shù)的方法， 在實際應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：①中間兩根外固定螺紋釘距骨折端至少5 cm， 萬向節(jié)距離皮膚1 cm， 以達(dá)到力學(xué)固定的有效強(qiáng)度；②手術(shù)時在擰緊外固定架各螺母之前， 應(yīng)將外固定架保持撐開牽引狀態(tài)， 以使折端減少應(yīng)力， 避免術(shù)后骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)面塌陷的后果；術(shù)后3周可通過松螺母的方式將外固定架撐開牽引作用解除， 改為維持固定作用；這種彈性撐開牽引作用又可使骨折端后期得到適當(dāng)應(yīng)力， 從而促進(jìn)骨折愈合；③橈骨進(jìn)釘點選在橈骨中段橈側(cè)腕長、短肌與肱橈肌之間， 這樣既可避免橈神經(jīng)淺支損傷又不會影響拇長展肌活動[4]；④術(shù)后4～5周取除外固定架， 指導(dǎo)患者早期功能鍛煉， 可有效防止Sudeck骨萎縮、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生；⑤術(shù)后做好外固定架釘孔管理， 定期換藥， 防止釘孔感染。

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折由于常伴有關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷骨折， 在骨折復(fù)位后， 部分患者存在蛋殼狀骨缺損[5]， 此時應(yīng)予自體骨骨移植。植骨作用：①填充局部骨缺損有利于骨折早期愈合；②植骨對于塌陷的關(guān)節(jié)面起到支撐作用， 繼而對維持掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端高度起到內(nèi)在作用；③早期功能鍛煉時不易引起骨折復(fù)位丟失。

參考文獻(xiàn)

[1] Young B T， Rayan G M. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am， 2000，25（1）：19-28.

[2] Gartland JJ， Wedey CW. Evaluation of healed Colles'fractures.J Bone Joint Surg（Am）， 1951，33（4）：895-907.

[3] 王健岳，覃巍，吳農(nóng)欣.橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種手術(shù)入路的臨床比較. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013，28（7）：683-684.

[4] 李全修，蔡月艷，樊培新.急診閉合復(fù)位外固定器固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（11）： 1040-1041.

[5] 張計成，張輝，劉向陽.外固定架聯(lián)合交叉克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折. 實用骨科雜志， 2012，18（5）：473-474.endprint