張艷峰　蘇文中　梁衛(wèi)民　岳光成　楊廣義　李曉明

【摘要】 目的 探討食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法。方法 對(duì)46例食管癌合并糖尿病患者術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。結(jié)果 本組患者手術(shù)切除率100%， 術(shù)后并發(fā)癥5例占8.7%， 其中肺部感染1例， 占2.1%， 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經(jīng)治療后均治愈， 無(wú)死亡病例。結(jié)論 食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 有利于術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；糖尿??；術(shù)后；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

本科自2010年12月～2012年2月共收治食管癌患者520例。其中合并糖尿病患者46例， 均行手術(shù)治療?，F(xiàn)將患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2010年12月～2012年2月共收治可手術(shù)食管癌患者520例， 其中男312例， 女性 208例， 合并糖尿病患者46例， 其中男性28例， 女性18例， 年齡45～78歲。平均年齡64歲。有42名患者既往知曉患糖尿病。

1. 2 方法

1. 2. 1 患者住院后檢驗(yàn)空腹血糖水平8.0～17.5 mmol/L， 尿糖（-～++++） ， 積極行術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)前改口服降糖藥物， 長(zhǎng)效胰島素為短效胰島素， 控制血糖<11.2 mmol/L后均行手術(shù)治療。術(shù)中均置十二指腸鼻飼管。

1. 2. 2 術(shù)后嚴(yán)密觀察血糖水平， q4h測(cè)末梢血糖， 根據(jù)血糖水平應(yīng)用短效胰島素降糖?？刂蒲窃?.7～11.2 mmol/L， 并防止低血糖的發(fā)生。使空腹血糖水平保持在6.7～10 mmol/L。每日適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液體， 按胰島素與葡萄糖比值1：4加入適量胰島素。

1. 2. 3 營(yíng)養(yǎng)支持治療 術(shù)后當(dāng)天全腸外營(yíng)養(yǎng)， 術(shù)后第1天主要腸外營(yíng)養(yǎng)， 鼻飼糖鹽水或短肽。術(shù)后第2天開(kāi)始鼻飼康全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)懸液750 kcal/1000 ml）及易消化低糖食物。根據(jù)患者耐受能力， 逐漸增加鼻飼量。術(shù)后第五天時(shí)鼻飼量可增加至2000～3000 ml。術(shù)后第7天開(kāi)始進(jìn)流食， 并逐漸減少鼻飼量。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)切除率100%， 術(shù)后病理TNM分期：I期3例， Ⅱ期 21例， Ⅲ期22例。術(shù)后并發(fā)癥5例占8.7%， 其中肺部感染1例， 占2.1%， 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經(jīng)治療后均治愈， 無(wú)死亡病例。

3 討論

目前食管癌的治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療， 合并糖尿病不是手術(shù)的禁忌證， 只要無(wú)嚴(yán)重的、不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的糖尿病并發(fā)癥， 如心臟病、原發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肺部疾病、腦血管病、腎臟病等， 手術(shù)適應(yīng)證的選擇與無(wú)糖尿病的患者相同。雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 外科醫(yī)師仍應(yīng)持積極態(tài)度進(jìn)行治療， 以提高其生存率。

食管癌手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。如圍手術(shù)期血糖控制不佳會(huì)使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上升。其中最危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒， 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷， 乳酸酸中毒和低血糖癥， 同時(shí)高血糖引起的滲透性利尿可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。食管癌患者由于術(shù)前有不同程度的吞咽困難， 攝食減少， 多伴有營(yíng)養(yǎng)不良， 低蛋白血癥， 加之高血糖狀態(tài)， 免疫力低下， 吻合口及切口愈合能力低下使食管胃吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發(fā)癥發(fā)生率大為增加。因此， 正確有效的控制圍手術(shù)期血糖水平， 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)成功， 減少并發(fā)癥， 降低死亡率的關(guān)鍵[1]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（Eneral Nutrition， EN）是食管癌圍手術(shù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要方式。EN符合生理， 可以降低機(jī)體的高代謝狀態(tài)， 增加機(jī)體的免疫能力， 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)， 保護(hù)胃腸黏膜屏障， 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍， 減少腸源性感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。由于小腸蠕動(dòng)功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)， 而且其消化吸收功能也隨之恢復(fù)， 因此， 食管癌患者術(shù)后早期即可開(kāi)始EN。術(shù)后早期行EN支持， 可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及免疫狀況。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

康全力屬于整蛋白型糖尿病型營(yíng)養(yǎng)劑[3]成分中碳水化合物供能比為44.6%，顯著低于其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可以降低血糖水平和波動(dòng)。膳食中碳水化合物的比例是餐后血糖水平的主要決定因素。限制碳水化合物的攝入可以降低胰島素水平及餐后高血糖， 改善胰島素的敏感性。康全力含緩釋淀粉（木薯淀粉）及果糖。緩釋淀粉通過(guò)與氫鍵結(jié)合形成聚合物可延緩被淀粉酶水解的速率， 因而葡萄糖吸收進(jìn)入血液也延遲， 血糖攀升速度大大減慢， 吸收也減慢， 見(jiàn)不到餐后血糖高峰值的出現(xiàn)， 可防止血糖出現(xiàn)波動(dòng)。與葡萄糖相比， 果糖的代謝可繞過(guò)磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟， 代謝速度較葡萄糖快， 因此可有效地減少血糖波動(dòng)。

另外， 康全力選用高生物效價(jià)的大豆蛋白， 含高單不飽和脂肪酸以及膳食纖維配方均有利于減少血糖波動(dòng)， 減少胰島素用量。同時(shí)也降低了發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)術(shù)后患者血糖的控制有一定價(jià)值。本組患者術(shù)后血糖波動(dòng)較穩(wěn)定， 應(yīng)用胰島素后均能使空腹血糖控制在10 mmol/L以下， 全組無(wú)死亡病例， 并發(fā)癥發(fā)生率8.7%， 與常規(guī)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率接近。

食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 有利于術(shù)后恢復(fù)， 有利于減少術(shù)后并發(fā)癥， 縮短住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 李峰，俞力超.老年食管癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2008，35（2）：385.

[2] 徐洪波，黃和平.食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用.腫瘤， 2007， 27（10）：832.

[3] 任玉紅.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011， 18（4）：137-138.endprint