張文鴻　王曉梅　黃朝榮

【摘要】 目的 觀察膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后膽汁反流對患者胃黏膜的損害， 分析膽囊切除術(shù)與膽汁反流的關(guān)系。方法 選取胃鏡下診斷為膽汁反流患者92例為研究病例， 觀察組56例為膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后， 對照組36例無膽結(jié)石及膽囊手術(shù)史， 對研究病例的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組和對照組病例膽汁反流指數(shù)評分比較， 觀察組56例中， 11例BRI<14， 45例BRI>14；對照組36例中， 26例BRI<14， 10例BRI>14， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）。結(jié)論 膽囊切除術(shù)后患者， 更容易發(fā)生膽汁反流， 對胃黏膜的損害更嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石；膽囊切除術(shù)；膽汁反流；膽汁反流指數(shù)

在膽結(jié)石或膽囊功能障礙患者中， 胃內(nèi)膽汁反流現(xiàn)象很常見， 尤其膽囊切除術(shù)后患者， 這種反流程度更為嚴(yán)重。本地區(qū)是膽囊疾病尤其是膽結(jié)石疾病的高發(fā)地區(qū)， 這一現(xiàn)象已得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。膽汁中的膽鹽可引起上消化道炎癥、潰瘍和腫瘤的發(fā)生。作者通過對56例膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽汁反流患者的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index BRI）[1]進(jìn)行分析， 探討患者膽汁反流引起損害的特點， 為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2009年3月～2011年3月甘肅省金昌市人民醫(yī)院胃鏡檢查診斷為膽汁反流患者92例為研究病例， 其中男性36例， 女性56例， 平均年齡55歲（中位年齡46.2歲）。依據(jù)患者膽囊切除術(shù)病史分組， 有膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)史患者分為觀察組， 入選56例， 其中男性18例， 女性38例， 平均年齡50歲（中位年齡43歲）；無膽結(jié)石及膽囊切除術(shù)史的患者為對照組， 入選36例， 其中男性11例， 女性25例， 平均年齡45歲（中位年齡40歲）， 兩組患者平均病程3.9年（6個月～23年）， 觀察組和對照組患者男女比例，平均病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入選病例均無上消化道手術(shù)史、 活動潰瘍及特殊病史。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法 入選研究病例均行胃鏡檢查， 6塊胃黏膜病理檢查及碳14呼氣試驗和胃鏡下快速尿素酶試驗。根據(jù)Sobala等[1]提出了膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）概念， 即BRI=7×OED+3×IM +4×CL +6×H.pylori， （OED， 胃小凹上皮增生及黏膜固有層水腫；IM， 腸化生；CL， 慢性炎癥；H.pylori， 幽門螺桿菌狀態(tài)）。依據(jù)Sobala的理論， BRI>14預(yù)示存在病理性的膽汁反流， 當(dāng)胃內(nèi)膽汁酸濃度>1.00 mmol/L （正常上限）時， BRI的敏感性和特異性分別為70%和85%。所以本研究以BRI>14為評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比觀察。依據(jù)OED、IM、CL、H.pyloni 4項指標(biāo)的嚴(yán)重程度評分為：無：0分；輕度：1 分；中：2分；重度：3 分[1]， 為每個觀察病例評分。腸化生不分大腸或小腸型， 只將化生程度分為輕度、中度和重度三級。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在400 倍光鏡下轉(zhuǎn)動3～5 個視野 （或整個視野）， 若腸化細(xì)胞占腺管1/3以下者為輕度（+）， 占1/3～2/3者為中度（++）， 腸化細(xì)胞占腺管2/3以上者為重度 （+++）。幽門螺桿菌（Hp）感染的診斷以碳14呼氣試驗和胃鏡下的快速尿素酶試驗結(jié)果一致入選。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理， 進(jìn)行計數(shù)資料的χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對入選病例進(jìn)行評分， 無膽囊切除術(shù)病史36例對照組中， BRI評分>14 分有10人， <14 分的有26人；有膽囊切除術(shù)病史56例觀察組中， BRI評分>14 分有 45人， <14 分的有11 人， 統(tǒng)計結(jié)果， 兩組病例膽汁反流指數(shù)（bile reflux index BRI）評分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）具體詳見表1。

3 討論

正常生理情況下， 肝臟每天產(chǎn)生膽汁800～1000 ml， 這些膽汁通過膽管運(yùn)輸并儲存在膽囊內(nèi)， 膽囊的生理功能是濃縮膽汁， 在進(jìn)食后的消化期內(nèi)有規(guī)律地排放膽汁， 還可以緩解膽管壓力， 上述功能可有效減輕膽汁對胃及十二指腸刺激[2]。膽汁反流可發(fā)生在生理狀態(tài)下和任何導(dǎo)致胃腸動力紊亂及解剖異常的疾病。一般認(rèn)為膽汁反流發(fā)生需兩個前提：①逆行十二指腸蠕動將十二指腸液逆流入胃；②幽門口的開放[3， 4]。當(dāng)膽道疾患， 尤其膽囊切除術(shù)后， 膽結(jié)石或膽囊功能障礙的患者， 常常伴有膽汁反流。由于：①膽囊失去了貯存、濃縮膽汁、間斷排泄膽汁的功能， 膽汁便以持續(xù)不斷的量排入十二指腸， 這種現(xiàn)象空腹時顯得尤為明顯， 從而增加了逆蠕動膽汁涌入胃的機(jī)會；②膽道疾患時，胃竇十二指腸動力可發(fā)生改變， 正常胃的排空功能受十二指腸動力影響， 胃運(yùn)動功能障礙和幽門括約肌功能不全是病理性膽汁反流的一個重要原因[5]。膽囊切除術(shù)一直為急性膽囊炎和有癥狀的膽結(jié)石等疾病的有效治療手段， 但有相當(dāng)一部分患者行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛， 腹脹， 噯氣， 嘔吐膽汁等癥狀， 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為膽汁反流性胃炎， 為一種膽囊切除術(shù)后綜合征[6， 7]。結(jié)合本文從臨床治療的方面考慮， 對于膽囊切除術(shù)的患者， 發(fā)生膽汁反流的可能及產(chǎn)生的長遠(yuǎn)危害， 要比普通人群高， 本研究發(fā)現(xiàn)， 膽囊切除術(shù)患者的膽汁反流指數(shù)（bile reflux index， BRI）評分高于普通觀察組患者， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.19， P<0.01）。根據(jù)目前胃腫瘤發(fā)生Correa 序列學(xué)說[8]， 胃癌是由慢性胃炎-萎縮性胃炎- 腸上皮化生- 非典型增生進(jìn)而發(fā)展為胃癌的， 膽汁反流對胃黏膜的損傷主要表現(xiàn)為活動性炎癥、腸化生、腺體萎縮和局灶性增生。因此， 膽汁反流可能是胃癌發(fā)生中的一項危險因素。從腫瘤預(yù)防的角度出發(fā)，膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽汁反流的患者， 應(yīng)該是重點治療和長期觀察的對象。

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