鄧文杰 夏玉春

補(bǔ)片不固定的完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(non-stapling totally extraperitoneal approach，n-TEP)因手術(shù)費(fèi)用低，可降低潛在神經(jīng)痛的發(fā)生率，使得n-TEP更具有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用足夠大的補(bǔ)片(10 cm×15 cm)在進(jìn)行TEP時(shí)可不固定補(bǔ)片[1-2]，原因是補(bǔ)片被植入在腹膜前間隙后，像“三明治”一樣被夾在腹橫筋膜之間，腹腔內(nèi)壓會(huì)將補(bǔ)片緊緊黏附在腹橫筋膜與腹膜之間，不易引起移位和卷曲。Lau等[1]于2003年報(bào)道了補(bǔ)片固定的TEP(s-TEP)與n-TEP的病例對(duì)照研究，認(rèn)為小于4 cm的疝不固定補(bǔ)片是安全的，既可以降低手術(shù)費(fèi)用，又可以降低潛在神經(jīng)痛的發(fā)生率；因此，我們自2011年3月至2013年3月根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及患者意愿，選取了100例腹股溝疝患者采用n-TEP治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)者100例，其中男性93例，女性7例；單側(cè)疝92例，雙側(cè)疝8例，其中斜疝64例次，直疝30例次；復(fù)發(fā)疝2例，既往均采用平片修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)，股疝6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～80歲；缺損小于4 cm的腹股溝疝；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性腹股溝疝、有下腹部手術(shù)史、凝血機(jī)制障礙。

二、手術(shù)方式

氣管內(nèi)插管，全身麻醉。頭低腳高10°～15°，平臥位。監(jiān)視器置于患側(cè)偏足部。手術(shù)操作步驟：于臍孔下方1 cm處行1.5 cm小切口，切開(kāi)白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開(kāi)，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將10～12 mm第一套管置入腹膜前間隙沖入CO2氣體，建立“腹膜外氣腹”12～15 mmHg；用鏡推和手指分離法擴(kuò)大腹膜前間隙[3]；將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)分離腹膜前間隙。第2、3套管均使用5 mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線約上1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙進(jìn)入腹膜前間隙后，首先分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，在這一過(guò)程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理，徹底顯露恥骨聯(lián)合及患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶(Cooper’s韌帶)和腹壁下血管。然后再逐漸向外側(cè)分離，完成恥骨膀胱間隙的分離后，先不要急于尋找斜疝疝囊，而先分離髂窩間隙，這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕推開(kāi)覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時(shí)斜疝的外緣自然顯露出來(lái)。在分離髂窩間隙的過(guò)程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無(wú)需高位結(jié)扎，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，這種超高位游離疝囊的方法稱為“精索腹壁化”[4]，目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索上而不會(huì)卷曲如能完全游離斜疝疝囊；在“精索腹壁化”過(guò)程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結(jié)構(gòu)可能來(lái)源于腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)(preperitoneal loop)[5]，腹膜前環(huán)會(huì)影響“精索腹壁化”和補(bǔ)片內(nèi)側(cè)的放置，需要切斷。如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜，以免補(bǔ)片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”時(shí)會(huì)導(dǎo)致腹膜前間隙變小影響手術(shù)視野，可于右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個(gè)薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為恥骨肌孔。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來(lái)覆蓋住整個(gè)恥骨肌孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。將10 cm×15 cm大小的薇普Ⅱ或普理靈補(bǔ)片(美國(guó)強(qiáng)生公司)修剪成合適大小并卷曲后，經(jīng)10 mm Trocar置入腹膜前間隙，展開(kāi)并鋪平，足夠面積的補(bǔ)片是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[6]，建議使用大小10 cm×15 cm的補(bǔ)片，釋放CO2氣體用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。

結(jié) 果

術(shù)后常規(guī)第1周、第1、6、12個(gè)月門診隨訪及不定期電話隨訪，隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月；術(shù)后隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后患者無(wú)需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后無(wú)慢性疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常、網(wǎng)片異物感；無(wú)陰囊血腫，無(wú)射精痛及睪丸萎縮壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有3例出現(xiàn)腹股溝外環(huán)區(qū)血清腫，均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自行吸收。

討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)具有復(fù)發(fā)率低，恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間快，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)的特點(diǎn)，目前臨床上應(yīng)用腹腔鏡治療腹股溝疝的方法主要有三種：腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)(IPOM)，經(jīng)腹腔膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)和全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)。TEP中又可分為s-TEP與n-TEP。TEP和TAPP是腹膜前修補(bǔ)，補(bǔ)片被置入在腹膜前修補(bǔ)不會(huì)與腹腔發(fā)生粘連、腸瘺，因此可選用最普通的聚丙烯補(bǔ)片，故目前TAPP和TEP是LIHR的兩種術(shù)式，而TEP無(wú)需打開(kāi)和關(guān)閉腹膜，保持了腹膜的完整性，不進(jìn)入腹腔，幾乎沒(méi)有腹腔內(nèi)并發(fā)癥，s-TEP需要將補(bǔ)片與周圍組織進(jìn)行固定，存在以下問(wèn)題：①釘子有可能釘著血管導(dǎo)致出血，或者傷及神經(jīng)引起神經(jīng)疼痛[7]；主要是生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)刺激或損傷[8]。②所有固定器價(jià)格昂貴，增加了治療直接成本。③因?yàn)榫郾┎牧系难a(bǔ)片均會(huì)出現(xiàn)20%左右的皺縮率[9]，過(guò)多固定補(bǔ)片則可能引起術(shù)后不適。Dunn[10]及Beattie等[11]報(bào)道TEP術(shù)中不用固定補(bǔ)片。Khajanchee等[12]報(bào)道TEP中補(bǔ)片固定與不固定的療效是一致的；Hollinsky等[13]于1999年在一項(xiàng)人體尸體實(shí)驗(yàn)中，對(duì)不固定的補(bǔ)片施加不同的壓力，當(dāng)補(bǔ)片的面積是疝缺損的4.16倍時(shí)，可保證補(bǔ)片不移位；臨床上，評(píng)價(jià)n-TEP安全性的最重要指標(biāo)是否會(huì)引起早期復(fù)發(fā)，以避免術(shù)后慢性疼痛和遠(yuǎn)期不適的發(fā)生。在Lau等[1]的報(bào)道中，100例接受n-TEP者(疝缺損<4 cm)術(shù)后平均隨訪9個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。李健文等[14]對(duì)TEP補(bǔ)片固定與不固定的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)；Moreno-Egea等[2]于2004年報(bào)道了170例s-TEP與n-TEP的RCT研究，結(jié)果在n-TEP組中有3例雙側(cè)直疝的患者術(shù)后復(fù)發(fā)，這3例均是較大的雙側(cè)直疝，而其他類型和分型的腹股溝疝均沒(méi)有復(fù)發(fā)。評(píng)價(jià)n-TEP的另一個(gè)重要指標(biāo)是修復(fù)區(qū)域腹壁抗張強(qiáng)度是否降低。聚丙烯補(bǔ)片是一種大網(wǎng)孔徑的補(bǔ)片，粘連性強(qiáng)，與腹壁組織的整合快[15]，一旦有組織長(zhǎng)入，不管固定與否均能承受較大的壓力而不移位。我們的研究和臨床應(yīng)用也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

開(kāi)展n-TEP手術(shù)，我們認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格選擇病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～80歲；缺損小于4 cm的腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓性腹股溝疝、有下腹部手術(shù)史、凝血機(jī)制障礙。對(duì)于直疝因充分游離恥骨膀胱間隙將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)重疊覆蓋；補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)并越過(guò)中線，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的補(bǔ)片應(yīng)在中央交叉。補(bǔ)片盡可能展平。卷曲的補(bǔ)片更容易孿縮，引起術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)已直徑大于4 cm的直疝可將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶固定；補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法，為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。②應(yīng)使用足夠大的補(bǔ)片修剪成合適大小，建議10 cm×15 cm大小的補(bǔ)片，腹膜前間隙的游離必須充分，疝囊的游離必須達(dá)到“精索腹壁化”；這是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，補(bǔ)片覆蓋的范圍具體來(lái)說(shuō)，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。補(bǔ)片需平鋪，釋放CO2氣體時(shí)用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。

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