丁召 張秋雷 江從慶 劉韋成 吳云華 鄭科炎 秦前波 錢群

直腸癌根治術(shù)后約有10%的患者發(fā)生盆腔局部復(fù)發(fā)并且多無法用常規(guī)方法切除[1]。全盆腔臟器切除術(shù)( total pelvic exenteration，TPE) 可整塊切除腫瘤及直腸、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、肛提肌及會陰組織等[2]。該手術(shù)方式為直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)的患者提供了治愈的可能。實(shí)施TPE手術(shù)中常需要對泌尿系進(jìn)行重建，進(jìn)而衍生出了多種代膀胱的手術(shù)方式，如回腸代膀胱、結(jié)腸代膀胱等[3-4]。 2009～2013年期間我科共對12例直腸癌行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)的患者成功實(shí)施TPE。期間我們將原有乙狀結(jié)腸造口經(jīng)過適度改良成型為結(jié)腸代膀胱，該手術(shù)方式簡單、術(shù)后臨床療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 回顧性分析2009～2013年在武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科因局部盆腔復(fù)發(fā)接受治療的直腸癌患者，將腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后局部盆腔復(fù)發(fā)接受TPE手術(shù)治療的12 例患者納入研究，其中男性9 例, 女性3例；該組患者年齡34～ 55歲, 平均42.6歲。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為0.5～6年，平均為(3.7±1.2)年。

2.復(fù)發(fā)癥狀與體征 本組12例患者中，會陰部疼痛7例；發(fā)現(xiàn)會陰部包塊2例；排尿困難、血尿、尿頻3例。

3.手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[5]患者一般狀況好，術(shù)前影像學(xué)證實(shí)直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)累及前盆腔和/或累及后盆腔侵犯骶3水平以下；術(shù)前排除盆腔以外臟器轉(zhuǎn)移、盆腔外輸尿管受累、盆腔側(cè)壁受累的患者。

二、方法

1.手術(shù)方法和術(shù)中注意事項(xiàng) ①手術(shù)方法：a. 術(shù)前常規(guī)雙側(cè)輸尿管插管；髂總動(dòng)脈置入球囊管。b. 患者取截石位，分離黏連，進(jìn)入腹腔；從腹主動(dòng)脈分叉處開始，靠近髂動(dòng)脈向下分離，髂內(nèi)動(dòng)脈要分離至臀上動(dòng)脈分叉以下。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，必要時(shí)髂內(nèi)靜脈結(jié)扎，骶正中動(dòng)脈結(jié)扎。沿恥骨后間隙從膀胱間隙向后擴(kuò)展，與直腸旁間隙匯合，向下清除至尾骨水平。c. 游離并在盆腔段離斷雙側(cè)輸尿管備用。d.選取原乙狀結(jié)腸造口腸管10～12 cm，用75切割縫合器關(guān)閉離斷乙狀結(jié)腸腸管。近端乙狀結(jié)腸斷端用絲線間斷縫合加強(qiáng)。e. 對原乙狀結(jié)腸造口，經(jīng)造口用稀釋的絡(luò)活碘充分沖洗后，由泌尿外科醫(yī)師完成雙側(cè)輸尿管和結(jié)腸代膀胱的植入。f. 盆底重建: 去細(xì)胞真皮補(bǔ)片重建盆底。g.選取橫結(jié)腸游離處行襻式造口。 ②注意事項(xiàng)：a.術(shù)中沿解剖層面游離減少出血；b. 離斷乙狀結(jié)腸腸管時(shí)避免損傷乙狀結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓，防止術(shù)后乙狀結(jié)腸代膀胱缺血壞死；c. 游離雙側(cè)輸尿管時(shí)注意保護(hù)好輸尿管的血供；d. 新膀胱與輸尿管吻合時(shí)盡可能使黏膜面對合，間斷或連續(xù)縫合均可，縫合結(jié)束時(shí)應(yīng)注意檢查有無漏尿，有漏尿時(shí)需補(bǔ)充縫合；e. 行橫結(jié)腸襻式造口避免遠(yuǎn)端剩余腸管形成閉襻。

2.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予全身支持、抗感染等治療。造口周圍皮膚涂皮膚保護(hù)膏, 觀察代膀胱黏膜血運(yùn)、排尿情況, 觀察橫結(jié)腸造口是否回縮和傷口愈合情況。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

患者手術(shù)時(shí)間為(348±47) min，術(shù)中失血量約為(630±270) ml。術(shù)中未發(fā)生大出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)累及泌尿系9例，侵及骶3以下骶骨4例，累及側(cè)盆壁3例；實(shí)施R0切除9例；姑息性切除3例。復(fù)發(fā)部位:累及前盆腔5例;累及前盆腔和后盆腔4例;累及前盆腔、后盆腔及側(cè)盆壁3例。

二、病理學(xué)檢查

腫瘤大小約為(9.3±5.1) cm。高中分化腺癌7例；低分化腺癌3例；黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌2例。

三、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

患者術(shù)后平均住院時(shí)間為(16±9) d，其中ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間為(3±1.2) d。術(shù)后近期(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))并發(fā)癥發(fā)生率為58.3% (7/12)。會陰切口感染6例，腸梗阻3例，切口出血2例。術(shù)后因發(fā)生骶前出血再次手術(shù)1例。其中3例患者術(shù)后近期發(fā)生泌尿造口相關(guān)并發(fā)癥，其中造口出血2例，造口部分壞死1例。術(shù)后1年內(nèi)死亡病例4例，其中3例為因側(cè)盆壁侵犯受累而行姑息性手術(shù)患者。至研究終點(diǎn)(術(shù)后1年或死亡)乙狀結(jié)腸代膀胱功能良好，超聲影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的輸尿管積水或腎盂擴(kuò)張。

討 論

近幾年以來伴隨著直腸癌手術(shù)治療理念的更新如全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)以及新輔助治療的運(yùn)用[6]，使得罹患直腸腫瘤患者獲益[7-8]。但是，直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍高(5%～15%)。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，尤其是經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后確診復(fù)發(fā)時(shí)，病變常已經(jīng)累及盆腔臟器特別是膀胱等泌尿生殖系統(tǒng)，患者常表現(xiàn)為會陰區(qū)脹痛、排尿困難、尿頻或血尿等癥狀，部分患者可捫及會陰區(qū)包塊[9]。此時(shí)常規(guī)手術(shù)常難以切除或達(dá)到根治性切除。全盆腔臟器切除術(shù)(total pelvic exenteration,TPE)由于是整體切除瘤灶，其R0切除率可達(dá)71%～84%，因而成為目前治療局部盆腔復(fù)發(fā)的主要術(shù)式。回顧分析我科近年來實(shí)施的12例因直腸癌腹會陰聯(lián)合切除后而行TPE的患者其R0的切除達(dá)75%。術(shù)后1年的生存率為66.7%。其臨床結(jié)果除與患者就診時(shí)的腫瘤生物學(xué)特征密切相關(guān)外，還與術(shù)前實(shí)施的多學(xué)科協(xié)作嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)。

TPE切除范圍包括受累的直腸、膀胱、前列腺、精囊(女性患者包括子宮、陰道、卵巢)及髂血管旁淋巴結(jié)、骶骨等；重建范圍包括泌尿系重建和消化道的重建。重建泌尿系時(shí)，最初手術(shù)方式采用輸尿管直接與造口的乙狀結(jié)腸吻合，尿糞經(jīng)同一造口排泄。實(shí)施此手術(shù)方式的患者易并發(fā)泌尿系感染，患者生活質(zhì)量差，已摒棄不用。輸尿管皮膚造口也易發(fā)生尿路感染及狹窄。1950年Bricker創(chuàng)用回腸膀胱吻合，改善了患者的生活質(zhì)量。至今行全膀胱切除后已經(jīng)衍生出眾多的泌尿系重建術(shù)式[10]。全盆腔臟器切除時(shí)使用此泌尿系重建方式，需截取部分末端回腸建立代膀胱，并且截取回腸后需將兩回腸斷端重新吻合恢復(fù)消化道連續(xù)性。其手術(shù)方式相對復(fù)雜，不可避免得增加術(shù)后腸漏的概率。

我們對全盆腔切除術(shù)后泌尿系重建的方式進(jìn)行了改進(jìn)。我們保留原有的乙狀結(jié)腸造口，在造口近端10～12 cm處離斷乙狀結(jié)腸。利用此乙狀結(jié)腸造口改造成代膀胱。并在近端橫結(jié)腸實(shí)施雙腔的襻式造口。將原有造口改造成結(jié)腸代膀胱的可行性包括以下幾點(diǎn)：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者多有小腸之間的粘連，此手術(shù)方式避免了小腸的進(jìn)一步游離和離斷，不影響小腸的連續(xù)性；原有乙狀結(jié)腸造口已在左側(cè)腹壁，避免再次行新的代膀胱造口；原有乙狀結(jié)腸造口為腹膜外造口，降低術(shù)后代膀胱的并發(fā)癥；手術(shù)操作簡單易行，縮短了寶貴的手術(shù)時(shí)間。但是，在將乙狀結(jié)腸造口改良成乙狀結(jié)腸代膀胱是需注意以下幾點(diǎn)：需對乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行充分的沖洗，降低術(shù)后代膀胱及泌尿系的感染；離斷乙狀結(jié)腸時(shí)要保護(hù)好結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈，因?yàn)榇藙?dòng)脈是遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸代膀胱的唯一滋養(yǎng)血管，損傷此血管常導(dǎo)致代膀胱的缺血壞死；因此，在離斷乙狀結(jié)腸時(shí)，用切割縫合器離斷腸管后，只需對腸管做適度裸化或不做處理。近端橫結(jié)腸造口必須為雙腔造口，避免橫結(jié)腸造口遠(yuǎn)端結(jié)腸形成閉攀。在此12例患者中有1例發(fā)生代膀胱黏膜的部分壞死，出現(xiàn)在術(shù)后第1天，考慮可能與遠(yuǎn)端代膀胱血供有關(guān)。術(shù)后近期代膀胱相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，均經(jīng)保守治療治愈。

綜上所述，全盆腔臟器切除術(shù)在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，為直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)的患者提供了實(shí)施R0切除的可能。在實(shí)施此如此跨多種專業(yè)、復(fù)雜的手術(shù)時(shí)，利用原有的乙狀結(jié)腸造口改行結(jié)腸代膀胱簡單有效，節(jié)約了寶貴的手術(shù)時(shí)間。

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