李永雙 楊大業(yè) 鄭元 謝強(qiáng)

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，交通意外事故的急劇增加，腹部創(chuàng)傷已成為醫(yī)院急診科的常見外科疾病[1]。由于腹部創(chuàng)傷病情的復(fù)雜性，目前的各種常規(guī)診斷方法仍很難準(zhǔn)確判斷腹腔臟器損傷的部位及程度，無法準(zhǔn)確地進(jìn)行下一步治療，從導(dǎo)致誤診、漏診[2-3]。處理急診腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療[4]，2010年3月至2013年3月我院急診科對128例腹部創(chuàng)傷患者采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行診治，取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例分組及一般資料

1.腹腔鏡組 共128例，其中男性97例，女性31例；年齡19～62歲，平均(36±10.6)歲。所有患者均在傷后0.5～8 h內(nèi)被我院急診科收治。致傷原因：交通事故傷94例，高空墜落傷12例，刀刺傷10例，擠壓傷7例，其他5例。閉合性損傷89例，開放性損39例。

2.常規(guī)剖腹探查組 病例為院急診科同期收治的腹部創(chuàng)傷經(jīng)常規(guī)剖腹診治的患者，共35例，其中男性27例，女性8例；年齡15～49歲，平均(31±6.4)歲。所有患者均在傷后0.5～8 h內(nèi)被我院急診科收治。致傷原因：交通事故傷21例，高空墜落傷4例，刀刺傷5例，擠壓傷3例，其他2例。閉合性損傷23例，開放性損傷12例。

二、方法

1.腹腔鏡組 128例患者腹腔鏡手術(shù)均采用全身麻醉氣管插管，閉合式腹部創(chuàng)傷患者采用常規(guī)方法建立氣腹，開放性腹部創(chuàng)傷患者先縫合腹部傷口，再建立氣腹[5]。臍下置觀察口(刀刺傷口較小的可以傷口為觀察口)，置入腹腔鏡，吸凈腹腔內(nèi)積血、積液便于探查全腹，根據(jù)探查情況，再確定Trocar的數(shù)量與位置[6]。肝挫裂傷在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，止血；腹腔鏡下行小腸修補(bǔ)術(shù)，乙狀結(jié)腸破裂腹腔鏡配合下于左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切口造瘺；單純大網(wǎng)膜、腸系膜破裂于腹腔鏡下予以縫合、電凝和鈦夾止血；胃破裂腹腔鏡下行修補(bǔ)術(shù)等。肝、脾損傷破裂、腸系膜挫裂時(shí)采用止血紗布、生物蛋白膠及電凝等方式進(jìn)行止血處理。腹腔鏡下探查不能明確損傷部位或鏡下處理困難者果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，本組12例患者由于腹腔積血過多或腹腔內(nèi)臟器多處損傷無法明確診斷，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

2.常規(guī)剖腹探查組 無手術(shù)指征者繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察，有手術(shù)指征者進(jìn)行常規(guī)剖腹探查。35例病例術(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT、腹腔穿刺及腹腔灌洗檢查初步診斷腹部創(chuàng)傷部位及程度[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、診斷時(shí)間

腹腔鏡組術(shù)前診斷用時(shí)(40.9±6.8) min，常規(guī)剖腹探查組術(shù)前診斷用時(shí)(156.9±37.3) min，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

二、診斷結(jié)果及準(zhǔn)確率

腹腔鏡組116例患者經(jīng)腹腔鏡明確診斷，占90.6%，其中肝破裂27例，脾破裂18例，小腸損傷11例，腸系膜挫裂12例，膀胱破裂8例，結(jié)腸損傷9例，胃穿孔21例，十二指腸損傷13例，胰腺損傷7例，腎臟損傷9例，合并兩臟器損失病例20例，合并3處及以上臟器損傷者36例。116例中，94例采用了腹腔鏡治療，22例經(jīng)明確診斷后無需特殊處理，占17.2%。128例中，腹腔鏡探查陰性12例，占9.4%。

常規(guī)剖腹探查組9例患者經(jīng)剖腹探查明確診斷后發(fā)現(xiàn)無需特殊處理，陰性剖腹率為25.7%。

三、治療效果

腹腔鏡組94例(73.4%)經(jīng)腹腔鏡治療患者均全部痊愈出院，住院時(shí)間5～14 d，平均8.2 d。隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

常規(guī)剖腹探查組26例經(jīng)剖腹手術(shù)治療患者全部痊愈出院，住院時(shí)間7～22 d，平均13.6 d，患者預(yù)后較差，康復(fù)時(shí)間明顯長于腹腔鏡組。隨訪3個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生情況：疼痛7例，切口感染2例，褥瘡1例。

討 論

腹部創(chuàng)傷患者在醫(yī)院急診外科患者中占相當(dāng)大的比例[8]，由于腹腔內(nèi)器官復(fù)雜，腹部創(chuàng)傷易造成重要臟器的損傷，甚至危及生命，因此盡早的診斷、及時(shí)的治療是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵[9-11]。本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)前診斷用時(shí)(40.9±6.8) min，常規(guī)剖腹探查組術(shù)前診斷用時(shí)(156.9±37.3) min，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果表明腹腔鏡診斷可顯著縮短急診腹部創(chuàng)傷患者的診斷時(shí)間，為手術(shù)爭取時(shí)間，提高搶救效率。

近年來，腹部B超、CT、腹腔穿刺及腹腔灌洗等檢查手段在腹部創(chuàng)傷診斷中得到了廣泛應(yīng)用，但部分腹部創(chuàng)傷僅靠病史，癥狀，體征及CT、B超等輔助檢查等很難明確診斷損傷臟器的部位、程度及具體情況，仍需要進(jìn)行剖腹探查確診[12]。但大量臨床實(shí)踐表明常規(guī)剖腹探查術(shù)的陰性剖腹率為5%～20%，甚至高達(dá)40%，從而造成部分患者接受了不必要的開腹手術(shù)[13]。本研究常規(guī)剖腹探查組的陰性剖腹率達(dá)25.7%，增加了患者的創(chuàng)傷及康復(fù)恢復(fù)時(shí)間，并同時(shí)增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，在一定程度上，常規(guī)探查診斷方法具有一定的盲目性。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因全可行，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、準(zhǔn)確率高、診斷同時(shí)可兼顧治療等優(yōu)勢在腹部創(chuàng)傷的急救處理方面得到廣泛的應(yīng)用，并具有重要的應(yīng)用價(jià)值[14]。

在急診腹部創(chuàng)傷方面腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)的腹部CT、B超、腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢[15-17]：①提高急救效率、改善預(yù)后：腹腔鏡技術(shù)明顯縮短急診腹部創(chuàng)傷患者的確診及治療時(shí)間；②降低陰性剖腹率、避免不必要的再次創(chuàng)傷：腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、角度廣的特點(diǎn)，能探查到大部分臟器，準(zhǔn)確判斷受傷部位和程度；③加快康復(fù)、減少并發(fā)癥：腹腔鏡技術(shù)大大縮短了患者住院時(shí)間，由于其屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

腹腔鏡在診斷急診腹部創(chuàng)傷也具有一定的局限性，只能觀察到臟器的表面，對受損部位不能全方位地進(jìn)行探查[18]。應(yīng)用腹腔鏡診斷急診腹部創(chuàng)傷患者時(shí)首先要查看患者的情況，腹腔鏡的適應(yīng)證[19]：①腹部有開放性刀刺傷或閉合性損傷史經(jīng)證實(shí)進(jìn)入腹腔者；②血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者；③懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷由常規(guī)方法無法準(zhǔn)確確診者；④左右腋后線間的刀刺傷。禁忌證[20]：①不能耐受氣腹，如積血、脹氣所致腹部膨隆；②嚴(yán)重的心肺功能障礙，生命體征不穩(wěn)或合并休克；③有多次開腹手術(shù)史，腹腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷；④腹膜炎十分明顯或腹腔內(nèi)出血過多時(shí)應(yīng)行剖腹術(shù)。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的檢查，全面準(zhǔn)確的評估患者的身體狀況。把握腹腔鏡的適應(yīng)證，可以有效地避免腹腔鏡診治中出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。

綜上所述，急診腹部創(chuàng)傷患者應(yīng)用腹腔鏡診治的效果較好，腹腔鏡診治急診腹部創(chuàng)傷可大大提高急救效率，降低病死率，改善患者預(yù)后，降低陰性剖腹率，減少不必要的再次創(chuàng)傷，有利于患者康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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