肖毅

直腸癌的外科治療在最近二三十年來不斷地變化著，作為百余年的經(jīng)典術(shù)式，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)的適應(yīng)范圍越來越小，促成這一狀況的因素源自于雙吻合器技術(shù)、2 cm遠(yuǎn)切緣、新輔助治療等新技術(shù)、新理念的不斷涌現(xiàn)。盡管如此，該術(shù)式仍然是距肛緣5 cm以內(nèi)低位直腸癌的主要選擇之一。?？漆t(yī)生在對(duì)低位直腸癌患者制定治療措施時(shí)，應(yīng)該考慮直腸癌綜合治療模式的轉(zhuǎn)變、手術(shù)指征的適當(dāng)把握、患者生存期和生理功能的權(quán)衡、患者對(duì)疾患的認(rèn)知程度和期望值等。從醫(yī)生的角度，我們?cè)谶x擇低位直腸癌的手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該是在保證治療安全的前提下，盡可能做到微創(chuàng)，努力保留括約肌功能。

一、術(shù)前分期評(píng)估

當(dāng)直腸癌得以病理證實(shí)之后，腫瘤的分期評(píng)估關(guān)系到隨后的治療模式選擇，因此至關(guān)重要。首先應(yīng)該通過全身的平掃和增強(qiáng)CT等檢查以除外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，然后明確直腸癌為可切除，目前常規(guī)的方法有直腸腔內(nèi)超聲和直腸MRI。在經(jīng)濟(jì)價(jià)格、操作方便程度、T和N分期準(zhǔn)確性方面，直腸超聲和MRI各有長(zhǎng)處。MRI在N分期、環(huán)周切緣、以及術(shù)前療效評(píng)估方面具有更多的優(yōu)勢(shì)，通過對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度、鄰近臟器的累及情況來判斷，直腸MRI可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)率，幫助醫(yī)生制定合理的治療模式和手術(shù)方式[1]。

二、新輔助治療

新輔助治療(術(shù)前聯(lián)合放化療)在可切除中低位直腸癌中的應(yīng)用已經(jīng)有十余年的時(shí)間，僅在早期個(gè)別的臨床試驗(yàn)中顯示出了延長(zhǎng)生存期的優(yōu)勢(shì)，因此目前認(rèn)為新輔助治療的作用在于縮小腫瘤體積、降期，提高低位直腸癌的保肛率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；其降期、提高完全緩解率、降低局部復(fù)發(fā)率的作用在此不予贅述。新輔助治療對(duì)于提高低位直腸癌的保肛率而言應(yīng)該是明確的，雖然一些大宗的臨床研究結(jié)果并非如此，但是將腫瘤距肛緣距離進(jìn)行分層分析時(shí)應(yīng)該得出這樣的結(jié)論。

新輔助治療雖不能延長(zhǎng)整體患者的遠(yuǎn)期存活率，但是根據(jù)治療前后是否降期、術(shù)后病理情況，我們可以預(yù)測(cè)患者的生存療效[2]。Marks等[3]對(duì)161例新輔助治療后T1～T3期的直腸癌患者，實(shí)施了經(jīng)括約肌間的直腸癌前切除和經(jīng)TEM的局部切除術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率為3.7%，5年存活率達(dá)92%。

當(dāng)我們認(rèn)識(shí)到新輔助治療讓患者獲益的同時(shí)，也應(yīng)該知曉其弊端。哪些患者能從新輔助治療中獲益？目前缺乏有效的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，所以還難以在直腸癌綜合治療的開始即達(dá)到個(gè)體化治療的狀況。既然無法預(yù)先選擇有效的治療群體，那么我們應(yīng)該清楚會(huì)有不足10%的患者將在新輔助治療過程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況。另外，放療后所致的放射性腸炎帶給患者的損害亦可能是終身的。

此前一些臨床研究結(jié)果認(rèn)為，術(shù)前放療對(duì)括約肌功能帶來負(fù)面影響[4-6]。但是，我們采用3D高分辨肛門直腸測(cè)壓，對(duì)22例中低位直腸癌患者新輔助治療前后的肛門功能檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)新輔助治療后癥狀得以改善，肛門靜息壓、最大縮榨壓等觀測(cè)指標(biāo)并無顯著差異，而且患者治療后肛門括約肌高壓帶長(zhǎng)度還有明顯增加[7]。

三、局部切除或根治性手術(shù)

隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的進(jìn)展，其區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也隨之上升[8]，因此局部切除術(shù)只在早期直腸癌中謹(jǐn)慎使用，要求腫瘤分期在T1期以內(nèi)。近年來，隨著直腸癌新輔助治療的廣泛開展，多數(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9-10]，治療后能達(dá)到T0-2N0這部分患者的遠(yuǎn)期生存率非常好，但這都是根治性手術(shù)的效果，人們更關(guān)注新輔助治療之后的局部切除能否取得同樣滿意的遠(yuǎn)期效果。意大利的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[11]，一組T3N0-1的患者在治療后的評(píng)估中達(dá)到明顯緩解者予以實(shí)施局部切除術(shù)，術(shù)后病理為ypT0-1的43位患者不再接受進(jìn)一步的根治性手術(shù)，這部分患者的3年無瘤存活率(DFS)為95.1%。筆者單位的一項(xiàng)回顧性分析中，接受根治性手術(shù)的33例ypT0-1期患者3年DFS為93.1%～100%[2]。

在局部切除手術(shù)方式中，有傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除，亦有經(jīng)肛門微創(chuàng)外科切除術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。前一手術(shù)方式適用與距離肛緣較近的腫瘤，顯露、操作方便。TEM手術(shù)問世于1983年，它將腔鏡技術(shù)融合于經(jīng)肛門途徑，其操作距離可以達(dá)到肛緣以上12～15 cm的直腸，可以完成全層切除、縫合等技術(shù)，是一種非常實(shí)用的經(jīng)肛門途徑的局部切除術(shù)式。

雖然當(dāng)今的直腸癌局部切除較百年前的直腸癌局部切除，無論在理念還是在操作上都不可同日而語。但是，我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到經(jīng)新輔助治療之后的局部切除手術(shù)，在腫瘤治療效果方面仍然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；而且新輔助治療之后的腫瘤評(píng)估可能存在相當(dāng)比例的誤差[2]，所以我們?cè)谶x擇局部切除時(shí)應(yīng)該持慎重態(tài)度。

四、保肛手術(shù)的選擇

能否保留肛門，是直腸癌患者最為關(guān)注問題；同時(shí)也是外科醫(yī)生展示手術(shù)技藝的話題。中上段直腸癌，保肛手術(shù)是主流術(shù)式；低位直腸癌是否保肛卻是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一些保留完整或部分括約肌的手術(shù)成為低位直腸癌手術(shù)方式的選擇，比如結(jié)腸肛管吻合(Parks術(shù))，經(jīng)前會(huì)陰低位直腸癌切除術(shù)(APPEAR術(shù))[12]，經(jīng)括約肌間低位直腸癌切除術(shù)(Inter-sphincter resection, ISR術(shù))。無論哪一種手術(shù)方式，只要保留括約肌(尤其外括約肌、恥骨直腸肌等)，術(shù)中均需要將直腸及其系膜沿直腸固有筋膜游離至肛提肌裂孔水平，該水平段的直腸腸管沒有系膜覆蓋，對(duì)于鄰近肛提肌水平的T3期直腸癌，強(qiáng)行實(shí)施保肛手術(shù)容易出現(xiàn)遠(yuǎn)切緣不足2 cm或環(huán)周切緣陽性等情況，此時(shí)如果行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可能會(huì)改善患者的生存。因此，面臨低位直腸癌手術(shù)的治療安全和功能保留問題，其浸潤(rùn)深度等術(shù)前分期至關(guān)重要[13]。盲目考慮器官的保留，消除了近憂，但犧牲的可能是患者的遠(yuǎn)期存活。

在選擇低位直腸癌的保肛手術(shù)時(shí)，醫(yī)患雙方均應(yīng)辨證地了解術(shù)后肛門功能的受損程度。因重建之“新直腸”缺乏儲(chǔ)便的水庫作用，直腸癌術(shù)后的前切除綜合征在肛緣距離越近的患者中越明顯，如果再加之內(nèi)括約肌切除之后所帶來的直腸靜息壓降低，患者術(shù)后的儲(chǔ)便、控便能力將受到更明顯的損害，所以在肛門得以保留的同時(shí)，便次增多、便急、不同程度的肛門失禁等臨床表現(xiàn)亦應(yīng)受到關(guān)注。各種的儲(chǔ)袋吻合手術(shù)雖然能夠改善術(shù)后短期內(nèi)的排便次數(shù)，但是術(shù)后1年以后的情況卻沒有區(qū)別。

對(duì)于無法保留肛門的末端直腸癌，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(transabdominoperineal resection, APR)成為最后的選擇。近十余年來，傳統(tǒng)APR手術(shù)療效也受到一定的質(zhì)疑。需要接受APR手術(shù)的患者，腫瘤的位置往往在肛提肌水平，而傳統(tǒng)的APR手術(shù)腹部手術(shù)和會(huì)陰部手術(shù)則在肛提肌的直腸裂孔處匯合，所以切除的標(biāo)本在此水平會(huì)出現(xiàn)狹窄的腰身，稱之為“外科腰”。對(duì)于T3-4期的病例，還常出現(xiàn)術(shù)中腫瘤破裂、術(shù)后病理顯示環(huán)周切緣陽性等情況?；诖?，Holm等[14]提出了柱狀切除，擴(kuò)大盆底肌附近的切除范圍，降低環(huán)周切緣陽性率。但是由于肛提肌組的阻隔，其下方的坐骨直腸窩脂肪組織少有受累，因此擴(kuò)大范圍切除肛提肌即可，即所謂經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)[15]。當(dāng)經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰入路在肛提肌水平匯合處擴(kuò)大了切除范圍，從而對(duì)此水平附近的低位直腸癌而言，降低了環(huán)周切緣陽性的發(fā)生率，亦可能改善患者術(shù)后的復(fù)發(fā)和生存。因此，ELAPE手術(shù)在理論上應(yīng)該是末端進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

五、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的選擇

傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方向的轉(zhuǎn)化已經(jīng)成為必然的趨勢(shì)，消化道腫瘤的腹腔鏡手術(shù)需要做到與開放手術(shù)同等的根治性，不能因微創(chuàng)而縮小根治范圍。由于一些高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究的大多數(shù)病例來自于結(jié)腸癌，所以結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)得到了多數(shù)指南的推薦。最近一些關(guān)于直腸癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)的近期療效和腫瘤的遠(yuǎn)期效果，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)沒有區(qū)別[16-17]。如果術(shù)者在熟練掌握腔鏡技術(shù)之后即能感受到腔鏡低位直腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，視野開闊、解剖清晰、手術(shù)精細(xì)，這都是開放手術(shù)所無法比擬的。近年來，國內(nèi)外期刊都不斷報(bào)道腹腔鏡直腸手術(shù)的情況，目前低位直腸癌的所有術(shù)式均可以在腔鏡技術(shù)下完成。筆者參加了2014年美國結(jié)直腸年會(huì)(ARCRS)，與現(xiàn)任協(xié)會(huì)主席Micheal Stamos交流中獲知，美國目前50%的結(jié)腸癌手術(shù)和20%的直腸癌手術(shù)是在腹腔鏡下完成的。國內(nèi)雖無相應(yīng)的具體數(shù)據(jù)，但各單位的實(shí)際開展情況可能與美國相反。腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的近期療效已經(jīng)獲得證實(shí)，只是遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效還有待時(shí)日。

總之，對(duì)于距肛緣5 cm以內(nèi)的低位直腸癌，其外科治療需要權(quán)衡治療安全和肛門功能保留之間的利弊關(guān)系。明確病理并除外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移之后，首先應(yīng)該有一個(gè)腫瘤的分期評(píng)估，以此決定是否適合新輔助治療；T3期以上或淋巴結(jié)陽性患者還是應(yīng)該接受新輔助治療。局限于黏膜內(nèi)的癌或上皮內(nèi)瘤變可以采用內(nèi)鏡下切除或全層切除；而T1期或經(jīng)新輔助治療之后的T0-2期病變，在選擇局部切除手術(shù)時(shí)應(yīng)警惕其治療安全。T2期以內(nèi)的低位直腸癌可以選擇低位前切除術(shù)或切除部分括約肌的ISR手術(shù)等；而T3期及以上的病例，均應(yīng)接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除，有條件者應(yīng)該實(shí)施ELAPE手術(shù)。

1 Taylor FG,Quirke P,Heald RJ,et al.Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY study.J Clin Oncol,2014,32:34-43.

2 肖毅,陸君陽,熊光冰,等. 直腸癌新輔助治療后病理分期狀況與生存預(yù)后的關(guān)系.中華外科雜志,2014,52:99-104

3 Marks J,Nassif G,Schoonyoung H,et al. Sphincter-sparing surgery for adenocarcinoma of the distal 3 cm of the true rectum: results after neoadjuvant therapy and minimally invasive radical surgery or local excision.Surg Endosc,2013,27:4469-4477.

4 Peeters KC,van de Velde CJ,Leer JW,et al. Late side effects of short-course preoperative radio- therapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients- -a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol ,2005, 23: 6199-6206.

5 Pollack J,Holm T,Cedermark B,et al.Long-term effect of preoperative radiation therapy on ano- rectal function.Dis Colon Rectum,2006,49:345-352.

6 Pietrzak L,Bujko K,Nowacki MP,et al. Quality of life, anorectal and sexual functions after preoperative radiother- apy for rectal cancer: report of a randomised trial. Radiother Oncol,2007, 84: 217-225.

7 皮艷娜,肖毅,王智鳳,等.新輔助放化療對(duì)中低位直腸癌患者肛門直腸功能的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,94:1857-1860.

8 Sengupta S,Tjandra JJ.Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum,2001,44:1345-1361.

9 Maas M,Nelemans PJ,Valentini V,et al.Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemora- diation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol,2010,11:835-844.

10Moon SH,Kim DY,Park JW,et al.Can the new American Joint Committee on Cancer staging system predict survival in rectal cancer patients treated with curative surgery following preoperative chemoradiotherapy? Cancer,2012,118:4961-4968.

11Pucciarelli S,De Paoli A,Guerrieri M,et al.Local excision after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer:results of a multicenter phase II clinical trial.Dis Colon Rectum,2013,56: 1349-1356.

12Williams NS,Murphy J,Knowles CH.Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum (the APPEAR technique): a prospective clinical trial of a new procedure.Ann Surg,2008,247:750-758.

13肖毅,吳斌,邱輝忠,等.肛緣距離和手術(shù)方式對(duì)進(jìn)展期低位直腸癌新輔助治療生存預(yù)后的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94:1705-1709.

14Holm T,Ljung A,Haggmark T,et al.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. British J Surg,2007,94: 232-238.

15肖毅,邱輝忠,吳斌,等.腹腔鏡下經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)的單中心經(jīng)驗(yàn).協(xié)和醫(yī)學(xué),2014,5:152-157.

16van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al.COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial.Lancet Oncol, 2013,14:210-218.

17Jeong SY,Park JW,Nam BH,et al.Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):survival outcomes of an open-label, non-inferiority,randomised controlled trial.Lancet Oncol, 2014,15:767-674.