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        低位直腸癌的外科治療選擇

        2014-04-18 10:26:13肖毅
        腹部外科 2014年4期
        關(guān)鍵詞:括約肌低位肛門

        肖毅

        直腸癌的外科治療在最近二三十年來不斷地變化著,作為百余年的經(jīng)典術(shù)式,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)的適應(yīng)范圍越來越小,促成這一狀況的因素源自于雙吻合器技術(shù)、2 cm遠(yuǎn)切緣、新輔助治療等新技術(shù)、新理念的不斷涌現(xiàn)。盡管如此,該術(shù)式仍然是距肛緣5 cm以內(nèi)低位直腸癌的主要選擇之一。??漆t(yī)生在對(duì)低位直腸癌患者制定治療措施時(shí),應(yīng)該考慮直腸癌綜合治療模式的轉(zhuǎn)變、手術(shù)指征的適當(dāng)把握、患者生存期和生理功能的權(quán)衡、患者對(duì)疾患的認(rèn)知程度和期望值等。從醫(yī)生的角度,我們?cè)谶x擇低位直腸癌的手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該是在保證治療安全的前提下,盡可能做到微創(chuàng),努力保留括約肌功能。

        一、術(shù)前分期評(píng)估

        當(dāng)直腸癌得以病理證實(shí)之后,腫瘤的分期評(píng)估關(guān)系到隨后的治療模式選擇,因此至關(guān)重要。首先應(yīng)該通過全身的平掃和增強(qiáng)CT等檢查以除外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,然后明確直腸癌為可切除,目前常規(guī)的方法有直腸腔內(nèi)超聲和直腸MRI。在經(jīng)濟(jì)價(jià)格、操作方便程度、T和N分期準(zhǔn)確性方面,直腸超聲和MRI各有長(zhǎng)處。MRI在N分期、環(huán)周切緣、以及術(shù)前療效評(píng)估方面具有更多的優(yōu)勢(shì),通過對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度、鄰近臟器的累及情況來判斷,直腸MRI可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)率,幫助醫(yī)生制定合理的治療模式和手術(shù)方式[1]。

        二、新輔助治療

        新輔助治療(術(shù)前聯(lián)合放化療)在可切除中低位直腸癌中的應(yīng)用已經(jīng)有十余年的時(shí)間,僅在早期個(gè)別的臨床試驗(yàn)中顯示出了延長(zhǎng)生存期的優(yōu)勢(shì),因此目前認(rèn)為新輔助治療的作用在于縮小腫瘤體積、降期,提高低位直腸癌的保肛率,降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率;其降期、提高完全緩解率、降低局部復(fù)發(fā)率的作用在此不予贅述。新輔助治療對(duì)于提高低位直腸癌的保肛率而言應(yīng)該是明確的,雖然一些大宗的臨床研究結(jié)果并非如此,但是將腫瘤距肛緣距離進(jìn)行分層分析時(shí)應(yīng)該得出這樣的結(jié)論。

        新輔助治療雖不能延長(zhǎng)整體患者的遠(yuǎn)期存活率,但是根據(jù)治療前后是否降期、術(shù)后病理情況,我們可以預(yù)測(cè)患者的生存療效[2]。Marks等[3]對(duì)161例新輔助治療后T1~T3期的直腸癌患者,實(shí)施了經(jīng)括約肌間的直腸癌前切除和經(jīng)TEM的局部切除術(shù),其局部復(fù)發(fā)率為3.7%,5年存活率達(dá)92%。

        當(dāng)我們認(rèn)識(shí)到新輔助治療讓患者獲益的同時(shí),也應(yīng)該知曉其弊端。哪些患者能從新輔助治療中獲益?目前缺乏有效的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo),所以還難以在直腸癌綜合治療的開始即達(dá)到個(gè)體化治療的狀況。既然無法預(yù)先選擇有效的治療群體,那么我們應(yīng)該清楚會(huì)有不足10%的患者將在新輔助治療過程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況。另外,放療后所致的放射性腸炎帶給患者的損害亦可能是終身的。

        此前一些臨床研究結(jié)果認(rèn)為,術(shù)前放療對(duì)括約肌功能帶來負(fù)面影響[4-6]。但是,我們采用3D高分辨肛門直腸測(cè)壓,對(duì)22例中低位直腸癌患者新輔助治療前后的肛門功能檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)新輔助治療后癥狀得以改善,肛門靜息壓、最大縮榨壓等觀測(cè)指標(biāo)并無顯著差異,而且患者治療后肛門括約肌高壓帶長(zhǎng)度還有明顯增加[7]。

        三、局部切除或根治性手術(shù)

        隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的進(jìn)展,其區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也隨之上升[8],因此局部切除術(shù)只在早期直腸癌中謹(jǐn)慎使用,要求腫瘤分期在T1期以內(nèi)。近年來,隨著直腸癌新輔助治療的廣泛開展,多數(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9-10],治療后能達(dá)到T0-2N0這部分患者的遠(yuǎn)期生存率非常好,但這都是根治性手術(shù)的效果,人們更關(guān)注新輔助治療之后的局部切除能否取得同樣滿意的遠(yuǎn)期效果。意大利的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[11],一組T3N0-1的患者在治療后的評(píng)估中達(dá)到明顯緩解者予以實(shí)施局部切除術(shù),術(shù)后病理為ypT0-1的43位患者不再接受進(jìn)一步的根治性手術(shù),這部分患者的3年無瘤存活率(DFS)為95.1%。筆者單位的一項(xiàng)回顧性分析中,接受根治性手術(shù)的33例ypT0-1期患者3年DFS為93.1%~100%[2]。

        在局部切除手術(shù)方式中,有傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除,亦有經(jīng)肛門微創(chuàng)外科切除術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。前一手術(shù)方式適用與距離肛緣較近的腫瘤,顯露、操作方便。TEM手術(shù)問世于1983年,它將腔鏡技術(shù)融合于經(jīng)肛門途徑,其操作距離可以達(dá)到肛緣以上12~15 cm的直腸,可以完成全層切除、縫合等技術(shù),是一種非常實(shí)用的經(jīng)肛門途徑的局部切除術(shù)式。

        雖然當(dāng)今的直腸癌局部切除較百年前的直腸癌局部切除,無論在理念還是在操作上都不可同日而語。但是,我們也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到經(jīng)新輔助治療之后的局部切除手術(shù),在腫瘤治療效果方面仍然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);而且新輔助治療之后的腫瘤評(píng)估可能存在相當(dāng)比例的誤差[2],所以我們?cè)谶x擇局部切除時(shí)應(yīng)該持慎重態(tài)度。

        四、保肛手術(shù)的選擇

        能否保留肛門,是直腸癌患者最為關(guān)注問題;同時(shí)也是外科醫(yī)生展示手術(shù)技藝的話題。中上段直腸癌,保肛手術(shù)是主流術(shù)式;低位直腸癌是否保肛卻是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。一些保留完整或部分括約肌的手術(shù)成為低位直腸癌手術(shù)方式的選擇,比如結(jié)腸肛管吻合(Parks術(shù)),經(jīng)前會(huì)陰低位直腸癌切除術(shù)(APPEAR術(shù))[12],經(jīng)括約肌間低位直腸癌切除術(shù)(Inter-sphincter resection, ISR術(shù))。無論哪一種手術(shù)方式,只要保留括約肌(尤其外括約肌、恥骨直腸肌等),術(shù)中均需要將直腸及其系膜沿直腸固有筋膜游離至肛提肌裂孔水平,該水平段的直腸腸管沒有系膜覆蓋,對(duì)于鄰近肛提肌水平的T3期直腸癌,強(qiáng)行實(shí)施保肛手術(shù)容易出現(xiàn)遠(yuǎn)切緣不足2 cm或環(huán)周切緣陽性等情況,此時(shí)如果行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可能會(huì)改善患者的生存。因此,面臨低位直腸癌手術(shù)的治療安全和功能保留問題,其浸潤(rùn)深度等術(shù)前分期至關(guān)重要[13]。盲目考慮器官的保留,消除了近憂,但犧牲的可能是患者的遠(yuǎn)期存活。

        在選擇低位直腸癌的保肛手術(shù)時(shí),醫(yī)患雙方均應(yīng)辨證地了解術(shù)后肛門功能的受損程度。因重建之“新直腸”缺乏儲(chǔ)便的水庫作用,直腸癌術(shù)后的前切除綜合征在肛緣距離越近的患者中越明顯,如果再加之內(nèi)括約肌切除之后所帶來的直腸靜息壓降低,患者術(shù)后的儲(chǔ)便、控便能力將受到更明顯的損害,所以在肛門得以保留的同時(shí),便次增多、便急、不同程度的肛門失禁等臨床表現(xiàn)亦應(yīng)受到關(guān)注。各種的儲(chǔ)袋吻合手術(shù)雖然能夠改善術(shù)后短期內(nèi)的排便次數(shù),但是術(shù)后1年以后的情況卻沒有區(qū)別。

        對(duì)于無法保留肛門的末端直腸癌,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(transabdominoperineal resection, APR)成為最后的選擇。近十余年來,傳統(tǒng)APR手術(shù)療效也受到一定的質(zhì)疑。需要接受APR手術(shù)的患者,腫瘤的位置往往在肛提肌水平,而傳統(tǒng)的APR手術(shù)腹部手術(shù)和會(huì)陰部手術(shù)則在肛提肌的直腸裂孔處匯合,所以切除的標(biāo)本在此水平會(huì)出現(xiàn)狹窄的腰身,稱之為“外科腰”。對(duì)于T3-4期的病例,還常出現(xiàn)術(shù)中腫瘤破裂、術(shù)后病理顯示環(huán)周切緣陽性等情況?;诖?,Holm等[14]提出了柱狀切除,擴(kuò)大盆底肌附近的切除范圍,降低環(huán)周切緣陽性率。但是由于肛提肌組的阻隔,其下方的坐骨直腸窩脂肪組織少有受累,因此擴(kuò)大范圍切除肛提肌即可,即所謂經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)[15]。當(dāng)經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰入路在肛提肌水平匯合處擴(kuò)大了切除范圍,從而對(duì)此水平附近的低位直腸癌而言,降低了環(huán)周切緣陽性的發(fā)生率,亦可能改善患者術(shù)后的復(fù)發(fā)和生存。因此,ELAPE手術(shù)在理論上應(yīng)該是末端進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

        五、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的選擇

        傳統(tǒng)的開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方向的轉(zhuǎn)化已經(jīng)成為必然的趨勢(shì),消化道腫瘤的腹腔鏡手術(shù)需要做到與開放手術(shù)同等的根治性,不能因微創(chuàng)而縮小根治范圍。由于一些高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究的大多數(shù)病例來自于結(jié)腸癌,所以結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)得到了多數(shù)指南的推薦。最近一些關(guān)于直腸癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,手術(shù)的近期療效和腫瘤的遠(yuǎn)期效果,腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)沒有區(qū)別[16-17]。如果術(shù)者在熟練掌握腔鏡技術(shù)之后即能感受到腔鏡低位直腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì),視野開闊、解剖清晰、手術(shù)精細(xì),這都是開放手術(shù)所無法比擬的。近年來,國內(nèi)外期刊都不斷報(bào)道腹腔鏡直腸手術(shù)的情況,目前低位直腸癌的所有術(shù)式均可以在腔鏡技術(shù)下完成。筆者參加了2014年美國結(jié)直腸年會(huì)(ARCRS),與現(xiàn)任協(xié)會(huì)主席Micheal Stamos交流中獲知,美國目前50%的結(jié)腸癌手術(shù)和20%的直腸癌手術(shù)是在腹腔鏡下完成的。國內(nèi)雖無相應(yīng)的具體數(shù)據(jù),但各單位的實(shí)際開展情況可能與美國相反。腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的近期療效已經(jīng)獲得證實(shí),只是遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效還有待時(shí)日。

        總之,對(duì)于距肛緣5 cm以內(nèi)的低位直腸癌,其外科治療需要權(quán)衡治療安全和肛門功能保留之間的利弊關(guān)系。明確病理并除外遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移之后,首先應(yīng)該有一個(gè)腫瘤的分期評(píng)估,以此決定是否適合新輔助治療;T3期以上或淋巴結(jié)陽性患者還是應(yīng)該接受新輔助治療。局限于黏膜內(nèi)的癌或上皮內(nèi)瘤變可以采用內(nèi)鏡下切除或全層切除;而T1期或經(jīng)新輔助治療之后的T0-2期病變,在選擇局部切除手術(shù)時(shí)應(yīng)警惕其治療安全。T2期以內(nèi)的低位直腸癌可以選擇低位前切除術(shù)或切除部分括約肌的ISR手術(shù)等;而T3期及以上的病例,均應(yīng)接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除,有條件者應(yīng)該實(shí)施ELAPE手術(shù)。

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