宋 邕 鄭永綿 馬 楠

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院暨鞍山市中心醫(yī)院普外二科，遼寧 鞍山 114001）

經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的臨床分析

宋 邕 鄭永綿 馬 楠

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院暨鞍山市中心醫(yī)院普外二科，遼寧 鞍山 114001）

目的探討經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的原因，預(yù)防及治療。方法回顧性分析我院2003年～2013年經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)臨床資料共408例。結(jié)果本組無(wú)死亡病例，發(fā)生吻合口瘺28例，均通過(guò)保守治療后愈合恢復(fù)。單因素分析發(fā)現(xiàn)患者性別，腫瘤下緣距肛緣距離，術(shù)前合并腸梗阻和糖尿病與吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論吻合口瘺發(fā)生后治療重在盆腔通暢引流，采用雙套管引流非手術(shù)治療的方法是最好的方法，值得在臨床上推廣使用。

直腸腫瘤；吻合口瘺；治療

經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，即Dixon手術(shù)，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。由于近年來(lái)全直腸系膜切除術(shù)新觀念的融入，以及直腸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移規(guī)律的重新認(rèn)識(shí)和吻合器的廣泛應(yīng)用，使直腸癌手術(shù)得到了不斷完善和發(fā)展，低位直腸癌的保肛率也較以往明顯提高。但是術(shù)后的吻合口瘺率仍然高達(dá)2%～14.8%[1,2]。術(shù)后吻合口瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，為術(shù)后死亡的主要原因之一。因此分析經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的原因及防治措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年1月至2013年1月在我院行手術(shù)治療的直腸癌患者408例為研究對(duì)象，其中男性219例，女性189例，年齡36～86歲，平均年齡（62.6±2.2）歲，術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌患者，其中低分化腺癌38例，中分化腺癌247例.高分化腺癌108例，黏液腺癌15例，按TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期147，Ⅲ期179例，Ⅳ期38例。手術(shù)方式全部為Dixon術(shù)治療，手工吻合者122例，吻合器吻合者286例。腫瘤下緣據(jù)肛緣距離＞7 cm者325例，≤7 cm以下者83例。術(shù)前合并腸梗阻71例。術(shù)前患糖尿病者58例。術(shù)前患貧血及低蛋白血癥者93例。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診，均為第1次腹部手術(shù)，術(shù)前均無(wú)放化療病史。

1.2 發(fā)生吻合口瘺的臨床表現(xiàn)及診斷

本組術(shù)后共發(fā)生吻合口瘺28例，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～10 d，平均5.6 d。主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱（體溫37.5～40.0 ℃），持續(xù)數(shù)日至數(shù)周；同時(shí)在骶前放置的引流管中見(jiàn)有膿性或糞樣液體流出，引流袋中有氣體；伴有腹脹、腹痛，肛門(mén)墜脹感，肛周及骶尾部、會(huì)陰部的疼痛和不適感。

1.3 吻合口瘺的治療

有23例患者吻合口瘺出現(xiàn)時(shí)間偏晚，于術(shù)后5 d后出現(xiàn)，給予禁食水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療，骶前雙引流管通暢，經(jīng)肛置入硅膠管灌腸，另外5例患者吻合口瘺出現(xiàn)時(shí)間早，在觀察過(guò)程中出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，伴高熱，腹瀉，便血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。且P＜0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

408例直腸癌患者中共發(fā)生吻合口瘺28例，發(fā)生率為6.86%。男為10.05%（22/219），女為3.17%（6/189），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；年齡≥65歲為7.08%（16/226），年齡＜65歲為6.59%（12/182），2組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；患糖尿病組吻合口瘺的發(fā)生率為10.34%（6/58），未患糖尿病組吻合口瘺的發(fā)生率為6.29%（22/350），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；術(shù)前合并腸梗阻組吻合口瘺的發(fā)生率為9.86%（7/71），術(shù)前未合并腸梗阻組吻合口瘺的發(fā)生率為6.23%（21/337），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；貧血低蛋白組吻合口瘺的發(fā)生率為5.38%（5/93），未患貧血低蛋白組吻合口瘺的發(fā)生率為7.30%（23/315），2組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；腫瘤下緣距肛緣距離≥7 cm組吻合口瘺的發(fā)生率為4.3%（14/325），腫瘤下緣距肛緣距離＜7 cm組吻合口瘺的發(fā)生率為16.8%（14/83），2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；手工組吻合口瘺的發(fā)生率為7.38%（9/122），吻合器組吻合口瘺的發(fā)生率為6.64%（19/286），2組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05 ）。經(jīng)過(guò)上述治療吻合口瘺的患者全部治愈，非手術(shù)治療者吻合口瘺愈合時(shí)間為12 d～1.5個(gè)月，平均18.6 d。

3 討 論

3.1 吻合口瘺的原因分析及預(yù)防：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后恢復(fù)的主要難題是吻合口瘺，本組資料吻合口瘺發(fā)生率為6.86%。已有較多文獻(xiàn)探討影響直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組資料單因素分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與性別、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前合并腸梗阻、糖尿病有關(guān)；而與患者年齡、術(shù)前是否合并貧血低蛋白血癥、吻合方式等因素?zé)o關(guān)。具體原因分析如下：①局部因素：a.吻合口張力過(guò)大導(dǎo)致吻合口缺血。b.吻合口腸管無(wú)血管區(qū)域過(guò)長(zhǎng)或吻合口血腫可影響局部血供。c.腫瘤距肛緣越近，更易發(fā)生吻合口瘺，腹膜返折以下的腸段缺乏漿膜層，對(duì)張力耐受差。d.吻合端腸壁腸脂垂清除過(guò)多影響局部血供，多而肥厚的腸脂垂在吻合時(shí)嵌入吻合口均易造成吻合口瘺。e.腸道準(zhǔn)備不充分或術(shù)前合并腸梗阻，術(shù)中糞便污染，術(shù)后盆腔引流不通暢導(dǎo)致盆腔積液合并吻合口周?chē)腥?。②全身因素：患者合并中重度貧血，低蛋白血癥，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差等[3]。另外，男性患者因盆腔狹小，手術(shù)操作困難，瘺的危險(xiǎn)較女性更高[4]。③與術(shù)者手術(shù)技術(shù)有密切關(guān)系。

因此，如何預(yù)防吻合口瘺是保證直腸癌前切除吻合保肛手術(shù)成功的關(guān)鍵，包括術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)。①術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，圍手術(shù)期控制好血糖，血壓，糾正中重度貧血及低蛋白血癥。②術(shù)中按TME原則在直視下以合適功率的電刀或超聲刀銳性剝離，操作輕柔，避免過(guò)度的牽扯損傷腸管[5]。吻合結(jié)束后，提倡經(jīng)肛門(mén)用50 mL注射器向直腸內(nèi)注入氣體，觀察吻合口有無(wú)氣體溢出，若發(fā)現(xiàn)滲漏，馬上采取補(bǔ)救措施。③術(shù)后保持吻合口旁引流通暢，提倡經(jīng)腹骶前置雙引流管，引流管末端距離吻合口2 cm，以防壓迫吻合口。若術(shù)后5～6 d出現(xiàn)腹脹，排便困難，建議擴(kuò)肛，經(jīng)吻合口上方灌腸，以減緩吻合口壓力[4]。

3.2 吻合口瘺的治療方法：本組吻合口瘺的治療均通過(guò)非手術(shù)治療治愈。首先在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的早期給予禁食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證熱量供應(yīng)；對(duì)于引流量過(guò)多者，給予生長(zhǎng)抑素抑制消化腺體分泌；使用廣譜抗生素防治感染；及時(shí)糾正中重度貧血和低蛋白血癥；糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿失衡，伴有糖尿病的患者，應(yīng)積極控制血糖。再則確診吻合口瘺后，由于腸道糞便溢入盆腔，漏出量大可蔓延至腹腔，引起大量炎性滲出以及內(nèi)環(huán)境紊亂。我科經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)術(shù)后均放置骶前雙引流管，如果瘺口附近的骶前雙引流管非常通暢，可繼續(xù)保持，若大量滲出的炎性壞死物質(zhì)和腸內(nèi)容物堵塞引流管，將放置的骶前雙引流管置換為雙套管24 h持續(xù)生理鹽水沖洗，可保證盆腔引流通暢。隨著手術(shù)水平和圍手術(shù)期治療水平的提高，吻合口瘺大多為低流量瘺，所以吻合口瘺建議首選非手術(shù)療法[5]。本組病例中23例通過(guò)保持骶前雙引流管通暢，經(jīng)肛置入硅膠管灌腸治愈。其余的5例均通過(guò)更換雙套管經(jīng)引流管持續(xù)24 h沖洗引流治愈。雙套管沖洗引流應(yīng)用于經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺，療效好，治療時(shí)間短，費(fèi)用低，避免了造瘺和將來(lái)的回納術(shù)兩次手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥和病死率，值得在臨床上推廣使用。

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表1 患者滿意度比較

3 討 論

手術(shù)室安全管理中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的護(hù)理理念必須是積極主動(dòng)的，其中心是為了凸顯手術(shù)室的“質(zhì)量”問(wèn)題，因此在護(hù)理干預(yù)的過(guò)程中，不僅要從手術(shù)治療疾病的護(hù)理角度對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，還要從心理護(hù)理角度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)患者的自身素質(zhì)以及病情的實(shí)際情況等來(lái)進(jìn)行護(hù)理工作的協(xié)調(diào)性[4]。強(qiáng)化工作人員對(duì)于“以人為本”理念的認(rèn)知，實(shí)施人性化關(guān)懷措施，同時(shí)手術(shù)室護(hù)理要定期對(duì)每一個(gè)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)以及階段性的考核，為樹(shù)立良好職業(yè)形象做準(zhǔn)備，優(yōu)質(zhì)地完成護(hù)理工作。在手術(shù)室的護(hù)理中對(duì)于患者的情緒護(hù)理也是非常重要的，特別是一些大型手術(shù)的過(guò)程中，一定要加強(qiáng)對(duì)患者的情緒護(hù)理，為手術(shù)做最好的準(zhǔn)備工作。此外除此之外，在對(duì)每一位患者進(jìn)行手術(shù)安全護(hù)理過(guò)程中，要同每一位患者的家屬進(jìn)行有效的溝通，讓家屬了解患者的手術(shù)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)對(duì)患者的病情變化及時(shí)的與家屬取得聯(lián)系，保證家屬與醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)，這樣對(duì)于醫(yī)療糾紛問(wèn)題出現(xiàn)的時(shí)候，醫(yī)院可以有效奧德進(jìn)行協(xié)調(diào)與規(guī)避[5]。根據(jù)我院在手術(shù)室安全管理上的改進(jìn)實(shí)施工作效果，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的患者滿意度及康復(fù)情況均顯著優(yōu)于實(shí)施之前的手術(shù)室安全管理，表明在手術(shù)室安全管理中應(yīng)用護(hù)理安全干預(yù)機(jī)制，能夠有效地提高患者滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)，對(duì)構(gòu)建良好隱患關(guān)系，減少手術(shù)室的醫(yī)療糾紛事件有著重要而積極的作用，因此護(hù)理安全干預(yù)機(jī)制在手術(shù)室安全管理中的應(yīng)用非常的重要。

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Clinical Analysis of Abdominal Rectal Cancer Resection of Anastomotic Fistula

SONG Yong, ZHENG Yong-mian, MA Nan
(No. 2 Department of Common Surgery, Sixth Clinical College of China Medical University, Anshan Central Hospital, An’shan 114001, China)

ObjectiveTo investigate the cause of the anastomotic fistula after abdominal rectal cancer resection, prevention and treatment.MethodsRetrospective analysis of 2003-2003, the clinical data of 408 cases of colorectal cancer radical abdominal.ResultsNo death cases, 28 cases anastomotic fistula, all through the healing recovered after conservative treatment. Patients with single factor analysis found that gender, edge of tumor from anal edge distance, preoperative combined with anastomotic fistula obstruction and diabetes Born on(P＜0.05).ConclusionAnastomotic fistula after treatment on pelvic unobstructed drainage, adopt the method of double pipe drainage non-surgical treatment is the best way, is worth popularizing in clinical use.

Rectal cancer; Anastomotic fistula; Treatment

R735.3+<7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）13-0020-027 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）13-0020-02

B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）13-0020-02