楊文娟

[摘要] 目的 探討血管介入在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析本院2008年4月～2012年9月收治的40例子宮瘢痕部位妊娠患者的臨床資料。 結(jié)果 40例患者均給予雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)，成功率為95.0%（38/40），手術(shù)時間為（42.5±21.8）min。33例實施清宮術(shù)患者中，2例因出血多改為子宮切開取胚胎術(shù)。 結(jié)論 血管介入治療子宮瘢痕妊娠安全、有效、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少，可作為治療子宮瘢痕妊娠的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 血管介入；子宮瘢痕妊娠；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）03（a）-0187-02

近年來，剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢，因此子宮瘢痕妊娠也相應(yīng)增加[1]。子宮瘢痕妊娠是指妊娠物在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處種植，因瘢痕局部組織表面無蛻膜反應(yīng)，胚胎著床后難以生長發(fā)育，導致胚胎發(fā)育障礙及早期死亡。子宮瘢痕妊娠屬于嚴重類型的異位妊娠，臨床上治療較棘手，傳統(tǒng)清宮術(shù)效果不理想，甚至存在大出血、子宮破裂及失血性休克的風險。一旦確診為子宮瘢痕妊娠，應(yīng)小心謹慎處理，及時終止妊娠。本文回顧性分析本院收治的40例子宮瘢痕妊娠的臨床資料，以觀察血管介入的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年4月～2012年9月收治的40例子宮瘢痕妊娠患者，年齡23～44歲，平均（28.1±12.4）歲；與上次剖宮產(chǎn)間隔1～11年，平均（4.2±3.4）年；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為51～72 d，平均（56±14.8） d；均在陰道彩色超聲檢查下確診為子宮瘢痕妊娠，血β-HCG均升高，平均升高（4589±1573） U/ml；其中13例因停經(jīng)、陰道少許流血就診，有終止妊娠要求收入院，另27例在當?shù)厍鍖m（21例）或藥物流產(chǎn)（6例）而大出血急診收入院；所有患者凝血功能正常，無肝、腎等系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

即時或第1～3天對所有患者采用栓塞術(shù)+子宮動脈灌注甲氨蝶呤（MTX）治療。告知患者及家屬子宮瘢痕妊娠的危害，血管介入治療的意義、風險及預(yù)后，取得家屬及其同意并簽字后方可實施手術(shù)。造影及介入盆腔內(nèi)動脈方法：碘過敏試驗陰性及常規(guī)消毒，在局部麻醉下，采用Seldinger改良技術(shù)，將5FcⅡ?qū)Ч懿迦胗夜蓜用}，采用選擇性插管方式，通過DSA對左側(cè)髂內(nèi)動脈進行造影[2]；子宮動脈在左側(cè)或右側(cè)增粗較為明顯為影像的表現(xiàn)過程，證實導管成功穿入子宮動脈，緩緩注入MTX 50 mg，新鮮明膠海綿消毒并剪成顆粒狀，大小為1～3 mm直徑，將兩側(cè)子宮動脈用明膠海綿進行栓塞，并在DSA造影下證實栓塞是否成功。整個過程持續(xù)30～60 min?；颊咴谑中g(shù)中無不適，在進行止血時采用拔管壓迫的方式，對右側(cè)股動脈進行加壓包扎，確定正常的足背動脈搏動[3]。于栓塞4～7 d內(nèi)行清宮術(shù)，應(yīng)在超聲嚴密監(jiān)視下進行。

2 結(jié)果

所有患者均栓塞一次即成功，手術(shù)時間30～62 min，平均（42.5±21.8） min。27例大出血子宮瘢痕妊娠患者中均成功即刻止血，20例輔以清宮術(shù)，術(shù)后、術(shù)中出血量少；7例由于彩超下復查宮內(nèi)未見組織物殘留，未予清宮術(shù)，采取保守治療；26例治療順利，成功率為96.3%（26/27），1例因清宮術(shù)時出血較多終止清宮，改予子宮切開取出胚胎。因停經(jīng)、陰道少許流血就診的13例子宮瘢痕妊娠患者予以清宮，術(shù)后、術(shù)中僅少量出血，治療成功率為93.3%（12/13），有1例因清宮術(shù)出血較多改予子宮切開取胚胎。所有40例患者中，成功治療38例，成功率為95.0%。介入治療后，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有腰酸、乏力及低熱等栓塞綜合征，但無明顯肝、腎功能損害及白細胞下降等不良反應(yīng)?；颊咦≡簳r間為9～25 d，平均（16.9±8.4） d。術(shù)后1周復查血β-HCG明顯下降，平均下降為（1895±394） U/ml。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率逐年增加，子宮瘢痕妊娠在臨床上并不少見[1]。子宮瘢痕妊娠由于妊娠物種植在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，胚胎滋養(yǎng)層在瘢痕處浸潤、破壞，形成胎盤植入，而瘢痕局部血管及肌層難以生長，可引起胚胎發(fā)育遲緩及無法成活。子宮瘢痕妊娠是臨床上異位妊娠的高危類型，治療較為困難，由于瘢痕局部纖維結(jié)締組織無收縮功能，傳統(tǒng)清宮術(shù)、流產(chǎn)時血竇無法關(guān)閉收縮可導致大出血、子宮破裂及失血性休克。本研究證明了這一點，本組40例子宮瘢痕妊娠患者中有27例在當?shù)厍鍖m（21例）或藥物流產(chǎn)（6例）而大出血急診收入院，因此子宮瘢痕妊娠一經(jīng)確診，處理宜謹慎，及時終止妊娠。

目前治療子宮瘢痕妊娠尚無統(tǒng)一標準，對于子宮瘢痕妊娠的診斷方法、臨床特點及病因、治療等，在很多文獻資料中均有詳細的論述[4]。本研究采用經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈注入MTX及明膠海綿顆粒栓塞取得明顯的療效，治療成功率為95.0%。對子宮瘢痕妊娠進行血管介入治療的禁忌證：①不穩(wěn)定的生命體征，有多量腹腔內(nèi)出血或無法搬動的患者；②碘過敏試驗陽性；③嚴重肝、腎功能不全；④凝血功能障礙[5]。在進行血管介入治療時必須注意：對病灶進行注射造影劑的進一步觀察，尋找出血點；將化療藥物MTX通過動脈進行局部注射，通常情況下100 mg MTX為單次注射量，然后將栓塞劑注入，實現(xiàn)促進胚胎死亡滋養(yǎng)細胞進一步壞死的目的，可對子宮出血進行快速控制，從而防止再次出血；密切觀察患者的生命體征；通常情況下用消毒明膠海綿糊或吸收栓塞劑明膠海綿顆粒作為栓塞；最大限度地保證栓塞到位及完全栓塞[6-11]；動態(tài)觀察血β-HCG，定期行B超檢查，上述治療7 d內(nèi)，在備血輸液情況下，于宮腔鏡下行清宮術(shù)。在進行后續(xù)治療時，應(yīng)注意觀察陰道流血、腹痛情況及MTX的毒副反應(yīng)；每周觀察血β-HCG，從而明確清宮術(shù)如何進行。

綜上所述，血管介入治療子宮瘢痕妊娠安全、有效、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少，作為一種微創(chuàng)有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 焦光瓊，凌梅立，錢尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中的價值[J].上海醫(yī)學影像，2004，l3（1）：16-18.

[2] Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114（3）：253-263.

[3] 張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)狀[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2008，35（5）：370-373.

[4] 齊璇.子宮瘢痕妊娠誤診6例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（18）：4404-4405.

[5] 胡瑞霞，羅麗莉，鄭麗璇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治[J].河北醫(yī)學，2010，10（3）：236-237.

[6] 陳啟蒙.抗癌藥卡鉑的臨床應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)師雜志，2000，2（9）：540-541.

[7] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Steril，1997， 67（2）：398-400.

[8] 李玉哲.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（1）：70-71.

[9] 吳春茹，周愛青，韓麗萍.雙側(cè)子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2012， 19（33）：25-26.

[10] 謝小琴，李英，江小萍，等.超聲引導下甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（26）：53，55.

[11] 何東方.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠46例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（16）：189，191.

（收稿日期：2014-01-09 本文編輯：李亞聰）