鄭官林　鄭曉春

[摘要] 目的 探討B(tài)超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的可行性。 方法 選擇本院擬擇期行上肢手術(shù)的患兒40例，隨機(jī)分為2組（n=20），A組患兒選擇臨床常用的羅哌卡因配制濃度，即0.33%羅哌卡因+0.7%利多卡因采用盲探法行臂叢神經(jīng)阻滯；B組采用低濃度的羅哌卡因配制濃度，即0.1%羅哌卡因+0.7%利多卡因，而后在B超定位下行臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組患兒麻醉鎮(zhèn)痛起效時間、麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間及臂叢神經(jīng)阻滯失敗率。 結(jié)果 B組鎮(zhèn)痛起效時間和運(yùn)動恢復(fù)時間均短于A組（P<0.05），A組臂叢神經(jīng)阻滯失敗率顯著高于B組（P<0.05），兩組患兒麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 B超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可安全有效地應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)中。

[關(guān)鍵詞] B超；羅哌卡因；臂叢神經(jīng)阻滯；小兒

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（a）-0088-03

隨著經(jīng)濟(jì)社會的高速發(fā)展，因車禍、外傷、燒傷、先天性畸形等導(dǎo)致小兒上肢損傷而需接受手術(shù)的患兒逐漸增多。目前臨床上對于小兒上肢手術(shù)大多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下完成，采用該麻醉阻滯方法可有效減少術(shù)中靜脈麻醉藥的使用量，避免術(shù)中呼吸抑制等風(fēng)險。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常采用盲探穿刺法尋找異感或通過神經(jīng)刺激儀定位下穿刺操作完成，但常因患兒不能配合穿刺操作，限制了其在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[1]。由于解剖學(xué)標(biāo)志不清楚，神經(jīng)深度隨年齡不同變異很大，增加了小兒神經(jīng)阻滯的難度[2]。目前本科采用B超定位下低濃度羅哌卡因行小兒臂叢神經(jīng)阻滯，取得了良好的臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年2～11月擬擇期行上肢手術(shù)的小兒患者40例，其中，男22例，女18例；年齡5～11歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；體重19～33 kg。將所有患兒隨機(jī)分為A、B兩組，每組各20例，兩組患兒在性別、年齡、體重等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。手術(shù)均在肌間溝定位行臂叢神經(jīng)阻滯下完成，術(shù)前與患兒家屬簽署知情同意書。所有患兒術(shù)前均無臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝法）禁忌證，無失血性休克、昏迷，無心、腦、肝、腎疾病和神經(jīng)源性疾病。

1.2 方法

患兒入室后均常規(guī)開放外周靜脈，并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（流量為2 L/min），同時監(jiān)測ECG、BP、SpO2，兩組患兒均采用肌間溝法行臂叢神經(jīng)阻滯，所需臂叢神經(jīng)阻滯藥物劑量根據(jù)體重計算（0.6 ml/kg）?；純喝⊙雠P位，雙臂自然置于身體兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)50°～60°。選擇前中斜角肌間隙與肩胛舌骨肌所構(gòu)成的三角形，用左手食指定位前斜肌后緣，并找到肩胛舌骨肌組成三角形底邊上緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，A組采用傳統(tǒng)的盲探穿刺法或第六頸椎橫突尋找異感，而后采用0.33%羅哌卡因+0.7%利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，B組在B超定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，而后采用0.1%羅哌卡因+0.7%利多卡因行阻滯麻醉。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒麻醉鎮(zhèn)痛起效時間（注藥至患側(cè)上肢疼痛消失）、麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（疼痛消失至手術(shù)切口感知疼痛）、運(yùn)動恢復(fù)時間（運(yùn)動阻滯至患兒可開始抬離床面）及臂叢神經(jīng)阻滯失敗率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法[3]。臂叢神經(jīng)由C4～8及T1～2脊神經(jīng)的前支組成，在前中斜角肌間溝分成上、中、下三干，通常上干由C4～6前支、中干由C7、下干由C8～T2構(gòu)成，尺神經(jīng)源于臂叢神經(jīng)下干前支內(nèi)側(cè)束，位置最深、最低[4]；徐銘軍等[5-6]報道臂叢鞘是一多腔結(jié)構(gòu)，有許多厚薄不一、排列無規(guī)則的隔膜，成人肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時部分病例麻醉效果出現(xiàn)緩慢和阻滯不完全，但在小兒患者則成功率高。

外周區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥[7]，甚至可能改善患者各種后果[8]。在骨科上肢手術(shù)中，臨床上一直采用盲探法進(jìn)行下臂叢神經(jīng)阻滯，需要患者訴說異感[9]，或者采用神經(jīng)刺激儀定位下行穿刺操作，但該方法通過尋找異感可引起患兒不適，導(dǎo)致患兒精神緊張、焦慮，使其難以配合滿意地完成操作，對于術(shù)前即存在心血管疾病的患兒，甚至可引起血流動力學(xué)的劇烈波動。本科采用B超定位可視操作下完成臂叢神經(jīng)阻滯，可明顯縮短操作所需的時間，同時無需通過穿刺針直接接觸臂叢神經(jīng)，患兒無需通過表達(dá)異感來定位，可明顯提高患兒的舒適度及操作的配合度，同時也減少了神經(jīng)的穿刺操作性損傷。

對于肥胖患兒，因肌間溝定位不明確，臂叢神經(jīng)所處位置相對較深，有時甚至難于尋找到異感，常導(dǎo)致阻滯失敗，需術(shù)中更改麻醉方法。本研究結(jié)果也表明，臂叢神經(jīng)阻滯失敗多見于肥胖難于定位肌間溝的患兒。本科采用B超定位可視下完成臂叢神經(jīng)阻滯，可以更精確地進(jìn)行神經(jīng)的定位與導(dǎo)向，故在本實(shí)驗(yàn)中無一例患兒因肥胖等原因?qū)е伦铚　?/p>

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有明顯的感覺運(yùn)動神經(jīng)分離特性[10]，同時具有麻醉效果確切、安全范圍大、持續(xù)時間長等優(yōu)點(diǎn)，其中樞神經(jīng)和心臟毒性較布比卡因低，羅哌卡因出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性的最低血漿濃度為0.6 mg/L，而布比卡因?yàn)?.3 mg/L[11]，特別適用于臂叢神經(jīng)阻滯。而上肢手術(shù)大部分對肌松要求較低，手術(shù)時間大多維持于1～3 h，所以在滿足術(shù)中手術(shù)鎮(zhèn)痛要求的前提下，術(shù)后早期運(yùn)動功能的恢復(fù)有利于防止搬動體位、翻身等導(dǎo)致肢體二次損傷，并且早期運(yùn)動功能恢復(fù)有利于促進(jìn)上肢血液循環(huán)，加快傷口的愈合。對于小兒患者，早期運(yùn)動功能的恢復(fù)有利于減少小兒對肢體麻木的恐懼感，而傳統(tǒng)的穿刺方法部分需要通過局麻藥透過神經(jīng)包被的鞘膜彌散入神經(jīng)而起到阻滯效果，故需較大的局麻藥劑量及較高的局麻藥濃度，導(dǎo)致局麻藥中毒風(fēng)險增加，同時也延長了術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)時間。本研究中采用B超定位引導(dǎo)下操作，因穿刺的位置精確，注入局麻藥后通過直接浸潤阻滯臂叢神經(jīng)，故所需的局麻藥劑量較少，并且可在較低的濃度下達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果，而運(yùn)動功能恢復(fù)較快。

綜上所述，B超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可安全有效地應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)中，該操作方法副作用少，阻滯成功率高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：袁 成）

綜上所述，B超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可安全有效地應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)中，該操作方法副作用少，阻滯成功率高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：袁 成）

綜上所述，B超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可安全有效地應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)中，該操作方法副作用少，阻滯成功率高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-02 本文編輯：袁 成）